Nama Pasien :

KAJIAN PRA BEDAH No. RM :

Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
1. ANAMANESA :
a. keluhan Utama :
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
e. Riwayat Alergi :
f. Riwayat Pengobatan :

2 PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
RR :
Berat Badan :
Status Gizi :
Kepala Leher :
Thoraks :

Abdomen :

Extremitas :

3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Rontgen :
Lain-lain :
4 DIAGNOSA PRABEDAH

5 PERENCANAAN
Rencana Tindakan :
Rencana Monitoring :
Rencana Edukasi :

................................
Dokter

(................................)