KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
KLINIK PROSTODONSIA KODE: BIRU PENYAKIT SISTEMIK
HITAM PENYAKIT MENULAR
MERAH ALERGI
KARTU STATUS DAN RENCANA PERAWATAN

No. Triage : Tanggal :

Mahasiswa :........................................................ Pembimbing :..............................................................

:........................................................ Kelamin :..............................................................
:........................................................ Umur :............................ tahun
Nama Penderita :........................................................ Pekerjaan :..............................................................
Alamat Rumah :........................................................ Telepon :..............................................................
Alamat Kantor :........................................................ Handphone :..............................................................

1. Anamnesis
1.1. Keluhan Utama:

1.2. Tujuan Pembuatan GT :

1.3. Riwayat Kesehatan Umum :

1.4. Riwayat Kesehatan Gigi Mulut :

1.5. Riwayat Pemakaian Gigi Tiruan :

1.6. Sikap Mental :

2. Pemeriksaan :
2.1. Ekstra Oral :
a. Bentuk Wajah : e.Hidung :
b. Profil wajah : f. Bibir :
c. Proporsi dan simetri wajah : g. Warna Kulit:
d.Mata: h. Kelainan/Defek Wajah:
2.2. Sendi (TMJ) :
a. Tonus Otot :
b. Range Of Motion (ROM) :
c. Joint Sound :
2.3. Intraoral
a. Status Umum :

b. Jaringan Lunak :
 c. Status Lokalis :
Karies :
Karies sekunder :
Mahkota / tumpatan logam :
Mahkota / tumpatan sintetis :
Mahkota / jembatan porselin :
Staining :
Gigi hilang :
Sisa akar :
Karang gigi :
Gigi goyang :
Arah pergerakan gigi :
Anomali :
Atrisi / Abrasi :

d. Oklusi 1 = ada2 = tidak

1. Oklusi statik (tunjukkan kode gigi yang terkait)

Hubungan gigi posterior (cusp to marginal ridge) :
sisi kiri :
sisi kanan :
Hubungan gigi posterior (cusp to fossa) :
sisi kiri :
sisi kanan :
Hubungan gigi anterior (dalam mm) :
Overjet :
Overbite :
2. Oklusi dinamik (beri tanda √ dalam kotak)
Sistem oklusi :
Unilateral Balance Occlusion (UBO)

Mutually Protected Occlusion (MPO)

Bilateral Balance Occlusion (BBO)

Tidak dapat ditentukan

3. Gangguan Oklusi (RCP, ICP, WSCP, NWSCP, PCP, DLL) :

e. Kebiasaan Buruk:

Keterangan : Dibaca mulai dari kanan atas seperti 1 2

4 3
f. Vestibulum : M P A P M
1. dalam
2. dangkal

g. Bentuk/warna insisif pertama atas : h.Frenulum : Lab Buc Lab

1. square 1. Tinggi Ling
2. ovoid 2. rendah
3. tapering

.i Bentuk ridge j.Relasi ridge / gigi

1. square Ka D Ki Transversa : Depan :
 2. ovoid RA 1. ≥ 80" 1. normal
3. tapering RB 2. ≤ 80" 2. progeni
4. flat 3. prognati
k. Bentuk palatum :
1. square
2. ovoid
3. tapering

l. Torus mandibularis : m.Toruspalatinus :

1. besar 1. besar
2. kecil 2. kecil
3. flat 3. Flat

n. Tuber maksilaris :Ka Ki

1. besar
2. kecil

o. Exostosis : M P A P M p.Retromylohyoid Ka Ki
1. ada 1. dalam
2. tidak ada 2. dangkal

q. Kekenyalan Jaringan:

3. Kemampuan Interpretasi
3.1.Diagnosis :

a. Hasil Pemeriksaan Radiografik :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
b. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap :
1.
2.
3.
4.
c. Hasil Pemeriksaan Biopsi/ Patologi Klinik :
1.
2.
3.
4.
d. Hasil Pemeriksaan Kejiwaan :
1.
2.
3.
4.
4. Rencana Perawatan
4.1.Rencana perawatan pendahuluan :
a. Penetapan gigit pendahuluan : ada / tidak
b. Bidang konservasi :
c. Bidang Periodonsia :
d. Bidang Bedah Mulut :
e. Bidang Ortodonsia
f. Bidang Penyakit Mulut :
g. Penyesuaian Oklusi I - II :
h. Perawatan lain :

4.2. Macam gigi tiruan : 1. GTSL 2. GTL 3. GTT 4. Lain-lain

4.3. Persiapan gigi :

4.4. Rancangan Gigi Tiruan Cekat :

RA : KLASIFIKASI :
MACAM GTC :

RETAINER :

PONTIK :

BAHAN :
- LOGAM :
- PELAPIS :

SHADE GUIDE :

RB : KLASIFIKASI :
MACAM GTC :

RETAINER :

PONTIK :

BAHAN :
- LOGAM :
- PELAPIS :

SHADE GUIDE :
4.5. Rancangan Gigi Tiruan Sebagian Lepasan :
RA : KLASIFIKASI :
MACAM GTSL :

DIRECT RETAINER :

INDIRECT RETAINER :

MAYOR CONNECTOR :

ANASIR GIGI AKRILIK :

MERK :
NO. :
SHADE GUIDE :

TIPE SAYAP :
OPEN FACE

CLOSE FACE

SHADE GUIDE :

RB : KLASIFIKASI :
MACAM GTSL :

DIRECT RETAINER :

INDIRECT RETAINER :

MAYOR CONNECTOR :

ANASIR GIGI AKRILIK :

MERK :

NO. :

SHADE GUIDE :

TIPE SAYAP :
OPEN FACE

CLOSE FACE
4.6. Rancangan Gigi Tiruan Lengkap :
RA : KLASIFIKASI :
MACAM GTL :

BASIS :

ANASIR GIGI AKRILIK :

MERK :

NO. :

SHADE GUIDE :

RB : KLASIFIKASI :
MACAM GTL :

BASIS :

ANASIR GIGI AKRILIK :

MERK :

NO. :

SHADE GUIDE :
 4.7. Rancangan Gigi Tiruan Kombinasi :
RA : KLASIFIKASI :
MACAM GT KOMBINASI :

RB : KLASIFIKASI :
MACAM GT KOMBINASI :

5. Komunikasi, Informasi, dan Edukasi

5.1. Melakukan Informed Consent :

5.2. Instruksi pasca insersi :

5.3. Instruksi after care :

CATATAN PELAKSANAAN PERAWATAN

Hari &Tanggal Macam Pekerjaan Keterangan

S:
O: Operator :
A: Tgl. Mulai :
P: Tgl. selesai :
Keterangan : Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :
CATATAN PELAKSANAAN PERAWATAN

Hari &Tanggal Macam Pekerjaan Keterangan

S:
O: Operator :
A: Tgl. Mulai :
P: Tgl. selesai :
Keterangan : Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :
CATATAN PELAKSANAAN PERAWATAN

Hari &Tanggal Macam Pekerjaan Keterangan

S:
O: Operator :
A: Tgl. Mulai :
P: Tgl. selesai :
Keterangan : Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :

Operator :
Tgl. Mulai :
Tgl. selesai :
Pembimbing :