PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RS BHAYANGKARA HASTA BRATA

BATU
2017 – 2020

Basalioma C44
1. Pengertian (Definisi) Tumor ganas kulit yg berasal dari pertumbuhan neoplastik sel basal
2. Anamnesis Lesi seperti “tahi lalat” yg :
a. Berubah warna
b. Gatal
c. Nyeri
d. Berdarah
e. Membesar
f. Timbul luka/borok
g. Tidak sembuh-sembuh

3. Pemeriksaan Fisik 1. Status generalis  status performance

2. Ulkus Rodent, ulkus bagian tengah dengan hiperpigmentasi bagian
tepi
3. Beberapa bentuk klinis :
a. Nodulo-ulseratif  paling sering, “pearly”
b. Berpigmen  gelap
c. Morphea like / fibrosis
d. Superficial
e. Fibroepithelial
f. Nevoid Basal Cell Syndrome (Gortin Galzt)
g. Sindroma Xeroderma Pigmentosum
h. Linear and generalized follicular basal cell nevi
i. Generalized follicular
j. Albinism

4. Kriteria Diagnosis 1. Klinis

2. Imaging
3. Histopatologi

5. Diagnosis Kerja Basalioma = Basal Cell Carcinoma

6. Diagnosis Banding 1. Nevus pigmentosus
2. Karsinoma sel skwamosa
7. Pemeriksaan Penunjang 1. Imaging  melihat ekstensi ke jaringan tulang dibawahnya
2. Histopatologi  FNAB, FS, Parafin block

8. Terapi 1. Operasi
2. Kemoterapi
3. Radioterapi

9. Kriteria Pasien Pulang Flap viable

10. Kriteria Transfer Pasien dari
Ruang Gawat ke Ruang Rawat
11. Edukasi
12. Prognosis
Hari 1 atau ke 2 setelah operasi
Kesadaran compos mentis
Hemodinamik stabil
Follow up
Ad vitam : dubia ad bonam / malam
 Ad sanationam : dubia ad bonam / malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam / malam

13. Tingkat Evidens I/II/III/IV

14. Tingkat Rekomendasi A/B/C

15. Penelaah Kritis 1. ……………

2. ……………
3. …………….
4. ……………
5. ……………

16. Indikator Medis ………………………….

17. Kepustakaan (Vancouver)
1. The MD Anderson Surgical Oncology Handbook 5th Ed. Wolters
Kluwer – Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 2012
2. Cancer, Principles & Practice of Oncology 8 th Ed. De Vita, V.T,
Lawrence, T.S Rosenberg,S.A WK – LWW, Philadelphia 2008
3. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid PERABOI 2010. Editor:
Mamaba, I.B.T.W. Sagung Seto 2010
4. The Bethesda Handbook of Clinical Oncology 3rd Ed. Abraham,J.
Gulley, J.L, Allegra, C.J. WK – LWW. Philadelphia 2010
 CLINICAL PATHWAYS
RSUD SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR

Basalioma C44
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………
… ….
Diagnosis Awal: Basalioma Kode ICD 10 : C 44 Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. masuk: keluar: ……... hari …….. (Rp): …………
………………. ………………. …………. …
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5
Diagnosis:
 Penyakit Utama Basalioma
 Penyakit Penyerta
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …….
 Konsultasi
 Anasthesi
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……
 …………………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……
Pemeriksaan Penunjang:
 Histopatologi+ ………
 DL, FH + ………
 SGOT/ PT + ………
 BUN/ SK + ………
 Ro Thorax
+ ………
 …………………
………
Tindakan::
 Eksisi Luas + VC + ………
(Tanpa ………
Rekonstruksi) ………
 ………………… ………
 …………………
………
 …………………
 ………………… ………
 …………………
Obat Obatan::
 RL ; D5 + ………
 Asam Mefenamat + ………
 ………………… ………
 ………………… ………
Pembiusan Umum Gas:
 ………………… ………
 ………………… ………
 ………………… ………
Pembuisan Umum Injeksi:
 ………………… ………
 ………………… ………
 ………………… ………
Pembiusan Regio-Lokal:
 ………………… ………
 ………………… ………
Nutrisi::
…………..kkal/hari + ………
Protein …….gram/hari ………
Mobilisasi::
 Tirah Baring + ………
 Setengah duduk ………
 Duduk ………
 Berjalan + ………
Hasil (Outcome):
 Sembuh +
 ………………………
…..
 ………………………
…..
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
 +


Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… ………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9
……………… – CM
DPJP Admisi:  Utama Basalioma C 44  Eksisi Luas ……………
…………………..  ……………………………………… ….
DPJP:  Penyerta ……………………… ……………  ……………………………………… ……………
………………… ………………………. …..…………  ……………………………………… ….
DPJP Operasi: ……………………… ……………  ……………………………………… ……………
………………… ……………………… ……..……..  ……………………………………… ….
DPJP  Komplika ……………………… ……………  …………………………………….. ……………
Anestesi ............. si ……………………… ……………  …………………………………….. ….
.............. ……………………… ……………  ……………………………………… ……………
Verifikator: ………………………. ……….…..  ……………………………………… ……………
……………… ……………
……………
…………
 BASALIOMA
CLINICAL PATHWAY

Kriteria Inklusi
Pasien dengan :
 Histopatologi/ PA : sel-sel ganas (+)
Kriteria Ekslusi
Pasien dengan :

Petunjuk Pengisian
 Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan komplikasi,
terapi dan semua hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang :
tgl/jam varian terjadi, kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan dan nama
terang yang bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak bisa dilanjutkan, dan seterusnya
menggunakan lembar 5 (L-5)
 Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena alasan
ketidakmauan dan ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi
tahapan pelayanan sesuai protocol CP dianggap sebagai varian dan dicatat seperti hal
no.3, namun protocol CP ini masih bisa dilanjutkan sampai batas waktu untuk dievaluasi.
 Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda
positif/negatif berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti tidak
dilakukan. Tanda (+/-) harus dilingkari salah satu.
 Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan
yang tertulis untuk memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP
 Protokol CP ini berlaku sejak tgl 1 Januari 2014- 31 Maret 2014 (versi 1),berisi 4 lembar.
 Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5