CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN NO RM:

TERINTEGRASI RAWAT JALAN

PUSKESMAS HAMADI
NAMA : ALAMAT :

TANGGAL LAHIR : / / NIK :

JENIS KELAMIN : L / P PEKERJAAN :
RIW. ALERGI OBAT : AGAMA :
NAMA SUAMI/ISTRI : PENDIDIKAN :
NAMA ORANG TUA : SUKU : AP / NP / PN
STATUS : 1. KAWIN 2. BELUM KAWIN 3. JANDA/DUDA
PERKAWINAN
JENIS KUNJUNGAN : 1. BPJS PBI/NON PBI 2. KPS NO. PESERTA : .....................................
3. UMUM 4. LAIN-LAIN: ............................

ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK,

TANGGAL EDUKASI, DAN TTD &
PEMERIKSAAN PENUNJANG, TERAPI
UMUR KAJIAN NAMA
DIAGNOSA
S:
/ / KAJIAN: GIZI/SANITASI

RPD:

UMUR:

RS :

O:TD: / mmHg, N: x/mnt, RUJUKAN/

0
RR: x/mnt, S: c, PENUNJANG MEDIS
SpO2:
K/L

Thorax
I :
Pa :
Pr :
A :

Abdomen
I :
Pa :
Pr :
A :

Ekstremitas

A:
NO. RM : ALAMAT :
NAMA :
ANAMNESA, PEMERIKSAAN FISIK,
TANGGAL/ EDUKASI, DAN TTD &
PEMERIKSAAN PENUNJANG, TERAPI
UMUR KAJIAN NAMA
DIAGNOSA, ,
S:
/ / KAJIAN: GIZI/SANITASI

RPD:

UMUR:
RS :

O:TD: / mmHg, N: x/mnt,

RR: x/mnt, S: 0c,
SpO2: RUJUKAN/
K/L PENUNJANG MEDIS

Thorax
I :
Pa :
Pr :
A :
Abdomen
I :
Pa :
Pr :
A :
Ekstremitas

A:

S:
/ / KAJIAN: GIZI/SANITASI

RPD:

UMUR:
RS :

O:TD: / mmHg, N: x/mnt,

RR: x/mnt, S: 0c,
SpO2: RUJUKAN/
K/L PENUNJANG MEDIS

Thorax
I :
Pa :
Pr :
A :
Abdomen
I :
Pa :
Pr :
A :

Ekstremitas

A: