FORMULIR PERAWATAN ICU

Nama : Diagnosa :
Tempat Tanggal Lahir : Ruangan :
Dokter Yang Merawat : Dokter Konsulen ICU :
No Ya Tidak

I Perioritas 1
1. Pasien Kritis Tidak Stabil
Tensi: mmhg Nadi: x/mnit Rr: x/mnt
Suhu: Oc GCS: CVP: Mmhg
2. Pasien memerlukan bantuan ventilasi
Sebutkan: O Masker NRM O Masker RM O Jakson Ress O
Ventilator
3. Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif
O Dopamin O Dobutamin O Vascon O Adrenalin
II Perioritas II
Pasien yang memerlukan observasi kett dan kondisinya sewaktu-
waktu dapat berubah
III Perioritas III
Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan
komplikasi penyakiy akut, kritis yang memerlukan pertolongan
untuk penyakit kritisnya tetapi tidak sampai intubasi dan RJP
IV SESUAI DIAGNOSA PENYAKIT
A. Pasien Jantung

SebutkanDiagnosanya.......................................................
B. Pasien Paru

Sebutkan Diagnosanya..........................................
C. Pasein Neurologi

Sebutkan Diagnosanya..........................................
D. Pasien Neurologi

Sebutkan diagnosanya..................................................
E. Pasien neurologi

Sebutkan diagnosanya...........................................
F. Pasien Post Operasi Besar

Sebutkan diagnosanya...........................................
Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi kriteria untuk masuk ICU

Dr. Anestesi/ICU
(..........................)

LEMBARAN
ASSESSMENT INDIKASI PEMASANGAN VENTILATOR DI ICU
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI

INISIAL PASIEN : Dx.MEDIS :

NO RM : TANGGAL :
JENIS KELAMIN : ALAMAT :
UMUR :
BERAT BADAN :

Riwayat Keperawatan :

Alasan dirawat di ICU :

Pengkajian :
Penggunaan alat Kepatenan jalan nafas
o ETT : Ukuran ...... o Sekret : Ada / Tidak Karakteristik
AIRWAY

Trakeostomi : Ukuran ...... o sekret :

OPA : Ukuran ...... o Jumlah :
NPA : Ukuran ...... o Selang ETT
Lainnya : Kebocoran : Ya / Tidak
Telipat : Ya / Tidak
Terapi oksigen o Nasal kanul .... liter/menit;
FiO2 ..... % o Face mask .....
liter/menit;FiO2 .......% o Rm .....
liter/menit;FiO2 ...... % o NRM .....
liter/menit;FiO2 ...... %

Sianosis : Ya Tidak
Perifer : Ya Tidak

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

INISIAL PASIEN : Dx.MEDIS :
NO RM : TANGGAL :
JENIS KELAMIN : ALAMAT :
UMUR :
BERAT BADAN :

Alasan DiRawat Di ICU

Pengkajian
Penggunaan Alat Kepatenan jalan napas Sekret: Oada / O
o Tidak Karakteristik sekret :
A ETT :Ukuran... Jumlah :
I ........ o Selang ETT
R Trakeostomi :Ukuran. Kebocoran : O Ya / Otidak
W ......... o Terlipat : Oya / OTidak
A OPA :Ukuran..
Y ........ o
NPA :Ukuran..
........ o Lainnya
Ventilator :O Ya /O tidak Terapi Oksigen kanul
Mode ventilator o Nasal
o Kontrol : Opressure control ..........liter/menitFiO2....% mask
B (Pc).....mmHg o Face
R Ovolume control.......cc ............liter/menitFiO2....% o RM
E RR......X/menit .....................liter/menitFiO2.... %
A o SIMV : Pressure support (Ps).....mmHg o NRM....................liter/
T RR......x/menit menit
H Back up FiO2....%
I apnea ........................ o lainnya :
N Sianosis O Ya / Otidak
G PEEP/CPAP :.......Tidal Volume :.........cc Perifer. Oekstremitas Otelinga OHidung
FiO2:.....% I:E Ratio:........SaO2............ Sentral: Olidah Obibir
RR.....x/menit RR.......x/menit
Kedalaman : Onormal O Dangkal Odalam
Suara napas: Ka......... Ki.........
Taktis fremitus :Ka....... Ki..... Hasil rontgen
thoraks

Hasil Lab/px penunjang lain terkait

status Oksigenasi :
Agd (Tgl..................) Lain ya
(tuliskan) Ph ...... pCo2 .....
 pO2 ......
HCO3 ....
BE ......
Auskultasi Pulsasi Nadi
S1 : Onormal Otidak Unaris :
C S2 : Onormal Otidak Otidak teraba Olemah Okuat
I Mumur :Oada Otidak Dorsalis pedis :
R Otidak teraba Olemah Okuat
C Tekanan darah :............mmHg Pengisian kapiler :O <2 detik O>2
U MAP:........mmHg Frekuensi jantung:....x/menit detik
L Distensi vena jugularis :Oya
A /Otidak CVP:......cmH2O Edema
T Ekstremitas atas : Ka.... Ki....
I Ektremitas bawah : Ka... Ki...
O Lainnya: ......
N
Hasil EKG :

Hasil Lab/px penunjang lain terkait fungsi

jantung :

Enzim jantung(tgl.......) lainnya(tuliskan)

CK .....
CK-MB ......
Trop-T ......

Kesadaran o Motorik / Sensorik

Compos mentis
D o Mengantuk o Ka
I Letangi o Stupor Ki
S o Coma
A GCS Eyes .... Motorik ..... Verbal ....
B Total GCS ......
I Pupil
L Ukuran. Kiri....mm/kanan ...mm
I Reflek cahaya :Opositif O Negatif
T
Y

Pengkajian Nyeri Pengkajian Resiko Jatuh

O verbal Skala :Omorse Olainnya........
P: Skor :........
O: Penjelasan kualitatif skor :
R:
S:
T:

o Non-verbal :critical care pain observation tool Pengkajian Resiko Dekubitus

(CPOT) Skala :Obraden Olainnya ......
Skor: .......
Indikator Skor Deskripsi Ket Penjelasan kualitatif skor :
Ekspresi 0 Tidak ada tegang
wajah otot rileks Target
0-1
Tegang, dahi
berkerut
1 Menyeringal,
2 menggigit ETT
Gerakan 0 Tidak ada gerakan/
Tubuh posisi normal

Lokalisasi nyeri Skor

pasien
1 Gelisah, mencabut
ETT

2
Terintubasi 0 Tolenransi
/ekstubasi terhadap vertilatos
Berbicara dengan
nada normal

Batuk masih
toleransi
1 Menguap atau
bergumam

2 Melawan
ventilator/menangis
Otot 0 Rileks

1 Tegang, kaku,
resisten ringan,
terhadap tahanan
pasif

2 Sangat tegang atau

kaku, sangat
resisten terhadap
tahanan pasif
 Manajemen Serdasi pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
Skor-3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata)terhadap Penggunaan sedasi
suara Oya/ Otidak
Skor-2 Bangun singkat(<10 detik) dengan kontak
mata terhadap rangsang suara
Skor-1 Pasien belum sadar penuh tetapi masih dapat Target Skor RASS 0
bangun (>10detik) dengan kontak mata/mata sampai -3
terbuka bila ada rangsangan suara
Skor-0 Tenang dan waspada (tidak agitasi)
Skor-1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif
Skor-2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak Skor RASS pasien
terarah atau pasien dan ventilator tidak
sinkron
Skor-3 Pasien menarik selang endotrakeal atau
mencoba mencabut chateter dan perilaku
agresif terhadap perawat
URINE
Intake (Sebelumnya) Khateter urin:
Infus : ............cc Terpasang : O Ya / O Tidak
Oral/Ngt : .........cc Jenis : O Folley O Kondom O Suprapubic
Med .Drip: .........cc
Karakterikstik Urin
Balance cairan ......cc Warna :

Kebutuhan Cairan aktual : Pada BAK (deskripsikan)

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal :

Elektrolit Tgl : (.............) Lainnya (tuliskan)

𝑁𝑎+ _________ Crea _________
𝐾+ __________ Ureum _______
Cl-___________
Fosfat_________
𝑀𝑔2+ _________
𝐶𝑎2+ __________

E BOWEL
L Karakteristik Feses (warna, konsistensi) : Nyeri tekan
I abdomen/ Ka
M teraba Ki
I Pola BAB (deskripsikan) : masa (+/-)
N
A Status Berat badan : __ Kg
T Bising usus : _________ x/menit Nutrisi Tinggi badan : ___ Cm
I Asites : O Ya / O Tidak IMT : ___ Kg/m²
O Lingkar abdomen : _________ cm Konjungtiva anemis :
N Hemoroid : O Ya / O Tidak O Ya / O Tidak
 Stoma : O Ya / O Tidak Kebutuhan nutrisi aktual :

Tipe / Lokasi :_______

Hasil Lab/Px Penunjang lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi :

Tgl (..........) Lainnya ( tuliskan )

Alb _______
PT ________
Hb ________
GDS _______