No Form :

no Revisi :

Nama Lengkap Pasien :...........................

Tanggal Lahir & Umur :...........................
No. Rekam Medis :
SERAH TERIMA PASIEN DARI PERAWATAN KE KAMAR BEDAH

1. TANGGAL :........................... 12. PERSIAPAN FISIK PASIEN

2. NAMA DOKTER :........................... a. Puasa o Ya Jam ..
3. JENIS OPERASI :........................... b. Pengosongan kandung
4. TEKNIK ANASTESI :........................... kemih / klisma o Ya
5. VERIFIKASI PASIEN c. Melepaskan perhiasan
a. Identifikasi Pasien o Ya o Tidak gigi palsu, pakaian dalam o Ya
b. Periksa Gelang Identitas o Ya o Tidak d. Mengganti pakaian khusus o Ya
c. Penandaan Area Operasi o Ya o Tidak e. Membersihkan make up /
6. Pasien di Antar ke Kamar Bedah dengan pewarna kuku o Ada
o Jalan o Kursi Roda o Tempat Tidur f. Gigi Palsu o Ada
7. KEADAAN UMUM :................ g. Antibiotik Profilaksis o Diberikan
8. PEMERIKSAAN : h. Cukur area operasi o Ya
9. a. Laboratorium o Ya o Tidak Personal higiene o Ya
b. Rongen / CT Scan o Ya o Tidak j. Pemeriksaan DJJ o Ya, ……….
c. EKG o Ya o Tidak k. Lain-Lain :..............................
d. USG/CTG o Ya o Tidak 13. RIWAYAT PENYAKIT dan ALERGI
f. Lainnya :....................... a. Riwayat Alergi o Ya, jenis:..................
10. PERSETUJUAN OPERASI DARI o Tidak
a. Dokter Internist/Anak o Ada o Tidak b. Riwayat Penyakit o Dm,GDS tereahir:....
b. Dokter Anastesi o Ada o Tidak o Hipertensi o Lain-Lain: ................
11. INFORMED CONSENT 14. PERSIAPAN TAMBAHAN
a. Persetujuan Tindakan o Ada o Tidak a. Darah o Ya, jenis:.........
Operasi
b. Persetujuan Anastesi o Ada o Tidak b. Cairan infus o Ya, jenis:.........

Karawang,....................20...........
Perawat Ruangan Perawat Kamar Bedah

(...........................................) (...........................................)
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas

SERAH TERIMA PASIEN DARI KAMAR BEDAH KE RECOVERY ROOM

1. Tindakan Operasi :
2. Jenis Anestesi c Lokal c Umum c Topikal c Regional
3. Barang yang disertakan
c Resep Obat c USG c EKG
c CT SCAN/MRI c Laboratorium
4. KEADAAN UMUM PASIEN SAAT PINDAH
a. Tingkat Kesadaran c Compos Mentis c Masih dalam pengauh bius
 b. Observasi terakhir TD :..... mmHg Nadi :.....x/mnt R :.... x/mnt S:.....°C
5. Skala Nyeri
6. (beri lingkaran pada angka)

7. Aktivitas c Tidak terbatas

c Terbatas (Posisi tidur), Jelaskan ...c Prone Position c Semi Fowler
c Fowler c Supine Position c Miring Kanan/Kiri

Karawang,....................20...........
Perawat Kamar Bedah Menyetujui** Perawat Ruangan

( ................................. ) ( ................................. ) (.....................................)

Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas
Catatan **Bila anestesi umum atau regional sedasi maka yang menyetujui adalah dokter anestesi
Bila anestesi topikal/lokal maka yang menyetujui adalah Dokter operator atau Dokter anestesi
 CM........

:...........................
:...........................

BEDAH

o Tidak

o Tidak

o Tidak
o Tidak

o Tidak
o Tidak
o Tidak
o Tidak
o Tidak
o Tidak
:..............................

o Ya, jenis:..................

o Dm,GDS tereahir:....
o Lain-Lain: ................

o Tidak
o Tidak

VERY ROOM

c Regional
on c Semi Fowler
c Miring Kanan/Kiri

g,....................20...........
Perawat Ruangan

................................)
da tangan & nama jelas
h dokter anestesi
ator atau Dokter anestesi
 SERAH TERIMA PASIEN DARI RECOVERY ROOM KE RUANG PERAWATAN
1. Jenis Operasi :
2. Jenis Anestesi c Lokal c Umum c Regional c Topikal
3. Barang yang disertakan c Resep Obat c USG c Foto Rontgen c EKG
c CT SCAN/MRI c Laboratorium c Lain-lain ............
4. KEADAAN UMUM PASIEN SAAT PINDAH
a. Tingkat Kesadaran c Compos Mentis c Lain-lain......
b. Observasi terakhir TD :..... mmHg Nadi :.....x/mnt R :.... x/mnt S:.....°C
5. Skala Nyeri
6. (beri lingkaran pada angka)

7. Aldrete Score c8 c9 c 10
8. Steward Score (anak-anak) c 5 c6
9. Bromage Score (spinal) c2 c3
10. Golongan Darah :................ Darah yang sudah masuk : .............................
11. Jenis cairan infus :.........tts/menit
12. Kateter Urin c Ada Warna :................ Jumlah
c Tidak ada
13. Drain c Ada Letak :................ Warna Produksi
c Tidak ada
14. Jaringan Organ Tubuh c Ada c Tidak ada
15. Tinggi fundus uteri :................
16. Kontraksi uterus c Keras c Lembek
17. Aktivitas c Tidak terbatas
c Terbatas (Posisi tidur), Jelaskan ... c Prone Position c Semi Fowler
c Supine Position c Miring Kanan/Kiri
c Fowler
18. Pasien pindah dengan c Jalan c Kursi Roda c Tempat tidur

Karawang, ........................,20.......
Perawat RR Menyetujui** Perawat Ruangan

( ................................. ) ( ................................. ) ( ................................. )

Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas

Catatan
**Bila anestesi umum atau regional sedasi maka yang menyetujui adalah dokter anestesi
Bila anestesi topikal/lokal maka yang menyetujui adalah Dokter operator atau Dokter anestesi
G PERAWATAN

c Topikal

:..............

:..............

c Semi Fowler
c Miring Kanan/Kiri

...............,20.......

u Dokter anestesi
 No. Form : CM …….
No. Revisi : …………

Nama Lengkap Pasien :................................

Tanggal Lahir & Umur :................................

No. Rekam Medis :

SERAH TERIMA PASIEN DARI PERAWATAN KE KAMAR BEDAH

Tanggal dan jam masuk rawat inap ..................../............../20.......... Jam:..............
Tanggal masuk kamar bed:...................Jam Datang :................ elektif/cito/ODS
Kamar Tindakan Operasi ke : pada hari itu
I. RUANG PENERIMAAN
A. Identitas Pasien
Nama :
No. Medrek :
Ruang/ Poli :
Cara Bayar : Umum Asuransi BPJS PBI BPSJ Non PBI
Bagian :