KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA I

JURUSAN KEPERAWATAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN RUANG KATETERISASI JANTUNG

RS .......................................................

Nama Mahasiswa : ............................................................ NIM : .............................................

Hari, Tanggal : ............................................................ Jam : .............................................

IDENTITAS KLIEN
Nama : ............................................... No. RM : .........................................
Tgl lahir/ umur : ............................................... Status perkawinan : .........................................
Jenis kelamin : L/P*) Agama : .........................................
Alamat : ............................................... Ruang rawat/ Poli* : .........................................
............................................... Sumber informasi : .........................................

TAHAP PRA-TINDAKAN
1. Keluhan utama : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
2. Riwayat penyakit : ( )DM ( )Jantung ( )Hipertensi ( )Lain-lain, sebutkan .......................
3. Riwayat operasi jantung (CABG) : ( )Ada, waktu:................( ) Tidak ada
4. Riwayat tindakan invasif lain (contoh: Angiografi coroner, PCI) :
( ) Ada, Tindakan :........................... waktu:................ ( ) Tidak ada
Hasil :...........................
( ) Ada, Tindakan :........................... waktu:................ ( ) Tidak ada
Hasil :...........................
5. Pemeriksaan Fisik :
 TTV : TD: ......... mmHg; Nadi: ..... x/mnt; RR: .... x/mnt; suhu: .... oC
 BB/TB : ......... kg/......... cm
 Pemeriksaan fisik terfokus (sistem KV) :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
6. Persiapan Tindakan
a. Diagnosa medis : ....................................................................................................
b. Rencana tindakan : ....................................................................................................
c. ASA (American Society of Anesthesiologists) classification : .......................................
d. Informed consent : ( ) Ada, tanggal : …..………………….. ( ) Tidak ada
e. Klien dipuasakan : ( ) Ya, mulai jam : ........................ ( ) Tidak
f. Lokasi akses yg akan digunakan : .......................................................................................
g. Penandaan site akses : ( ) Ya, di .................................... ( ) Tidak
h. Stress test/enilaian LVSF : ( ) Ya, hasil ................................... ( ) Tidak
i. Riwayat Alergi :
 Kontras ( ) Ya ( ) Tidak
 Aspirin ( ) Ya ( ) Tidak
 Heparin ( ) Ya ( ) Tidak
 Lateks ( ) Ya ( ) Tidak

j. Riwayat konsumsi obat (dalam 12/24 jam terakhir):

  Aspirin 24 jam terakhir ( ) Ya ( ) Tidak
 Clopidogrel, 24 jam terakhir ( ) Ya ( ) Tidak
prasugrel, ticagrelor
 Metformin 24 jam terakhir ( ) Ya ( ) Tidak
 Sildenafil (inhibitor 24 jam terakhir ( ) Ya ( ) Tidak
PDE5 lain)
 LMWH 12 jam terakhir ( ) Ya ( ) Tidak
k. Pemeriksaan penunjang
 Lab  Darah rutin ( ) Ada, hasil .................... ( ) Tidak ada
 Gula darah ( ) Ada, hasil .................... ( ) Tidak ada
 Ureum/Creat ( ) Ada, hasil .................... ( ) Tidak ada
 Lain2 ( ) Ada, hasil .................... ( ) Tidak ada
 EKG baseline ( ) Ada, hasil .................... ( ) Tidak ada
 X-ray ( ) Ada, hasil .................... ( ) Tidak ada
 Lain-lain : ……………. ( ) Ada, hasil .................... ( ) Tidak ada
l. Tindakan yang dilakukan di ruang penerimaan & ruang persiapan (RR), sebutkan :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
m. Keluhan klien selama periode pra tindakan (di ruang penerimaan & ruang persiapan) :
.........................................................................................................................................

TAHAP INTRA OPERASI

1. Posisi klien : ........................................................................................................
2. Petugas yang terlibat : ........................................................................................................
3. Waktu time out : ...........................
Dilakukan
No Komponen yang dicek
Ya Tidak
1 Nama pasien dan nomor rekam medis
2 Jenis tindakan yang akan dilakukan
3 Memastikan ketersediaan peralatan yang dibutuhkan atau peralatan
cadangan, termasuk tipe stent untuk PCI
4 Riwayat alergi pasien dan premedikasi yang sesuai
5 Kondisi laboratoris atau medis yang khusus
6 Memastikan bahwa inform consent ada, telah ditandatangani & ada
saksi

4. Prosedur tindakan (jelaskan tahapan tindakan mulai dari desinfeksi site akses s.d. menutup luka op! )

5. Monitoring selama operasi

a. Oksigenasi
 Alat bantu napas Tidak ada/ Nasal kanul/ Masker (RM/NRM)/ Ventilator*)
 Saturasi O2 ................. %
b. Hemodinamik
  TD : ................. mmHg

 Nadi : ................ x/menit

 IV line di ............................. jenis cairan/jumlah : ............................ / ........... ml

6. Sign out jam ..............

TAHAP POST TINDAKAN

1. Pemantauan dan tindakan di RR
NO KOMPONEN HASIL
1 TTV : TD : ……………. mmHg
Nadi : ……………. x/menit
RR : ……………. x/menit
Temp : ……………. oC
2 Kondisi lokasi akses vaskuler □ Baik
(radialis/femoralis)* □ Bengkak
□ Ada perdarahan
□ Ada hematoma
□ ...
3 Metode mencegah □ Kompresi manual (sebutkan …………………………..)
perdarahan □ Kompresi mekanikal
□ Jahitan vaskuler perkutaneus
□ Staples/klip
□ Vaskular plug
□ Topical hemostatic pads
4 Manajemen nyeri □ Ya, jelaskan …………………………………..
□ Tidak

2. Keluhan klien selama periode post-tindakan (di RR) :

3. Tindakan lain yang dilakukan di RR, sebutkan :

4. Klien keluar dari RR jam ..............

Perawat yang mengkaji,

(................................)
 Analisa data & Perencanaan

Diagnosa Paraf &

Data fokus Tujuan Rencana Intervensi
Keperawatan nama
Pra Tindakan

Post Tindakan
 Implementasi & Evaluasi

Diagnosa Implementasi Paraf &

Evaluasi (SOAP)
Keperawatan (jam, tindakan, hasil/respon) nama
Pra Tindakan

Post Tindakan