JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES

Nomor :
KEMENKES JAKARTA I
PENILAIAN PENAMPILAN KERJA Tanggal terbit : dd/mm/yy
KETERAMPILAN :
TEKNIK NAPAS DALAM Revisi ke- : 00

Nama Mahasiswa : NIM :

Dilakukan
ASPEK KETRAMPILAN YANG DINILAI Tgl : Tgl : Tgl : KET
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Assesment (A) : Pengkajian
1. Kaji adanya kebutuhan klien terhadap
penatalaksanaan teknik napas dalam
2. Review catatan medis dokter
3. Kaji kesiapan psikologis klien untuk
penatalaksanaan teknik napas dalam
Planning (P) : Perencanaan
4. Persiapan Alat
a. Sampiran
b. Bantal/ penyangga
Persiapan Pasien
5. Berikan salam, perkenalkan diri, dan cek identitas
klien
6. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien
atau keluarga klien
7. Berikan klien posisi nyaman
Persiapan lingkungan
8. Jaga privasi klien
Implementation (I) : Implementasi
Langkah-langkah :
9. Cuci tangan
10. Anjurkan klien meletakkan kedua telapak tangan
diatas abdomen sisi bawah iga
11. Klien menutup kedua matanya
12. Anjurkan klien menarik nafas dalam perlahan-
lahan melalui hidung dan mengeluarkan melalui
mulut (sebanyak 3x)
13. Anjurkan klien mengangkat tangan keatas dan
genggam atau kepalkan tangannya lalu lepaskan
turunkan tangan lagi (lakukan sebanyak 2x)
14. Anjurkan tarik nafas sebanyak 3x
15. Tegakan kepala dan bahu setegaknya dengan
menarik nafas dalam 3x, pada hitungan terakhir
 pernapasan ditahan 3 detik sambil membayangkan
hal-hal yang indah
16. Klien membuka matanya
17. Ulangi prosedur jika rasa cemas atau nyeri timbul
18. Rapihkan alat dan pasien
19. Beri reinforcement positif
20. Cuci tangan
21. Dokumentasi
EVALUATION (E) : Evaluasi
22. Evaluasi klien terhadap tindakan
23. Evaluasi respon klien terhadap tindakan teknik
nafas dalam
SIKAP
24. Menerapkan prinsip hand hygiene sebelum dan
sesudah tindakan
25. Melakukan tindakan dengan sistematis
26. Komunikatif dengan klien
27. Percaya diri

Keterangan :
 Ya = 1 ( dilakukan dengan benar )
 Tdk =0 ( tidak dilakukan/ dilakukan dengan tidak/ kurang benar

Kriteria Penilaian :
 Baik sekali : 100
 Baik : 81-99
 Kurang/TL : _ 80

Jumlah tindakan yang dilakukan ( Ya )

Nilai = x 100 =
23
Tanggal : Tanggal :
Nilai : Nilai :
Pembimbing Pembimbing

Mahasiswa Mahasiswa