No.

Form : FM-TR-IH-06
Revisi : 0
LAPORAN KECELAKAAN INTERNAL PT XYZ

Tgl. f : 1 April 2015

Ef

I INFORMASI KECELAKAAN
1 Tempat

2 Tanggal

3 Jam

4 Saksi-sakasi

II DATA KORBAN

1 Jumlah Orang

Laki-laki Orang

Perempuan Orang

2 Nama : a. Umur : tahun

b. Umur : tahun

c. Umur : tahun
3 Akibat - Mati orang
kecelakaan :
- Luka berat orang

- Luka ringan orang

4 Keterangan cedera/bagian tubuh yang cidera :

III FAKTA YANG DIDAPAT

Kondisi yang berbahaya

Tindakan yang berbahaya

2
IV URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

No. Form : FM-TR-IH-06

Revisi : 0
LAPORAN KECELAKAAN INTERNAL PT XYZ

Tgl. f : 1 April 2015

Ef

V SUMBER KECELAKAAN

Tanggal / Jam Pembuatan Laporan:

Yang membuat laporan,

(_________________)