Formulir-07

LAPORAN LATIHAN DAN ADMINISTRASI

DOJO : Kepada Yth.

Nomor : PB. PERKEMI

di
Alamat :
Jakarta

Bulan :

- Dibuat dalam rangkap 4, Asli untuk PB., tembusan atau photocopy untuk Pengprov, Pengkab atau Pengkot
dan Arsip.
- Harus sudah diterima PB., Pengprov, dan Pengkab atau Pengkot paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
- Harap diketik atau tulisan tangan yang jelas/rapih.

Salam Persaudaraan,

I. KEADAAN ANGGOTA :
a. Minarai : orang h. I DAN : orang
b. Kyu VI : orang i. II DAN : orang
c. Kyu V : orang j. III DAN : orang
d. Kyu IV : orang k. IV DAN : orang
e. Kyu III : orang l. V DAN : orang
f. Kyu II : orang m. VI DAN : orang
g. Kyu I : orang n. VII DAN : orang

Jumlah : orang Jumlah : orang

II. PESERTA LATIHAN

a. Jumlah latihan dalam bulan ini : kali

b. Jumlah anggota rata-rata berlatih : orang

III. STATUS PENDIDIKAN

Tingkat Waza s/d. Theori s/d.

a. Minarai
b. Kyu VI
c. Kyu V
d. Kyu IV
e. Kyu III
f. Kyu II
g. Kyu I
h. I DAN
i. II DAN
j. III DAN
k. IV DAN
l. V DAN
m. VI DAN
n. VII DAN
IV. PEMBAYARAN IURAN BULANAN

Kewajiban pembayaran iuran bulanan (10% dari jumlah penerimaan atau minimal Rp. 25.000,-) ke PB. Dan
masing-masing 15% ke Pengprov dan Pengkab/Pengkot, telah kami lakukan melalui pos
wesel/langsung/rekening*) pada tanggal …………………..….20………

V. LAPORAN / BERITA TAMBAHAN

Demikianlah laporan ini kami buat dengan sebenarnya.

Demi Tanah Air, Demi Persaudaraan, Demi Kemanusiaan.

……………………………….., 20 …………..

Mengetahui/membenarkan, PERKEMI Pengdo ……………………………

Pelatih Dojo :

Nama : Nama :

Tingkat : DAN/Kyu* Jabatan :

* Coret yang tidak perlu