LAMPIRAN BLANGKO FUNGSI TEKNIS SABHARA

CONTOH PAPAN DAFTAR JAGA

KOP SATUAN

PLUG / REGU : ..........................

DINAS JAGA : .............................

HARI/TANGGAL : ..........................

JAM DINAS

NO NAMA PANGKAT 06/ 07/ 08/ 09/ 10/ 11/ 12/ 13/ KETERANGAN
07 08 09 10 11 12 13 14

1 AMIN BRIGADIR KA JAGA

2 BUDI BRIPTU WAKA JAGA I : POS PENJAGAAN

3 CAPLIN BRIPDA C P Y II C P Y I II : POS TAHANAN

4 DODI BRIPDA I C P Y II C P Y Y : YANMAS
5 ENDI BRIPDA
Y I C P Y II C P
P : PATROLI
6 FIRMAN BRIPDA
P Y I C P Y II C
C : CADANGAN
7 GIMAN BRIPDA
C P Y I C P Y II
8 HADI BRIPDA
II C P Y I C P Y
9 IMAN BRIPDA
Y II C P Y I C P
10 YAMIN BRIPDA
P Y II C P Y I C

LAIN-LAIN :

1. TAHANAN 2. KEJADIAN-KEJADIAN

A. PENERIMAAN : 4 ORANG A. KEJAHATAN : ..........

B. MASUK : .......... B. PELANGGARAN : ..........

C. KELUAR : .......... C. LAIN-LAIN : ..........

2. JUMLAH YANG DISERAHKAN : 4 ORANG

3. PERSENJATAAN : ORGANIK

4. INVENTARIS : LIHAT DAFTAR INVENTARIS (TERLAMPIR)

SEMARANG, 13 DESEMBER 2018

YANG MENERIMA, YANG MENYERAHKAN,

NAMA . NAMA .
PANGKAT NRP PANGKAT NRP
MENGETAHUI :

KA SPKT

NAMA .
PANGKAT NRP
CONTOH PENGISIAN BUKU MUTASI PENJAGAAN

KOP SATUAN

JADWAL JAGA

PLUG / REGU : .......................

DINAS JAGA : ........................

HARI/TANGGAL : ......................

JAM DINAS

NO NAMA PANGKAT 06/ 07/ 08/ 09/ 10/ 11/ 12/ 13/ KET
07 08 09 10 11 12 13 14

1 AMIN BRIGADIR KA JAGA

2 BUDI BRIPTU WAKA JAGA I : POS

3 CAPLIN BRIPDA C P Y II C P Y I PENJAGAAN

4 DODI BRIPDA I C P Y II C P Y II : POS

5 ENDI BRIPDA Y I C P Y II C P TAHANAN

6 FIRMAN BRIPDA P Y I C P Y II C
Y : YANMAS
7 GIMAN BRIPDA C P Y I C P Y II
P : PATROLI
8 HADI BRIPDA II C P Y I C P Y
C : CADANGAN
9 IMAN BRIPDA Y II C P Y I C P
10 YAMIN BRIPDA P Y II C P Y I C

-----Pada hari ini ....... tanggal .......... pukul ...............wib saya..............

selaku Ka Jaga pagi telah menerima penyerahan tugas dan tanggung jawab penjagaan
dari ka jaga malam Bripka Yusuf bersama barang-barang inventaris sebagaimana
tercantum dalam buku inventaris lengkap, buku register 18 macam lengkap, barang
bukti, barang temuan, barang titipan sebagaimana tercantum dalam buku; beserta orang
tahanan sejumlah 4 (empat) orang, terdiri dari tiga laki-laki dan seorang perempuan
dalam keadaan sehat penjagaan
aman.----------------------------------------------------------------------------------------------------

NO WAKTU MUTASI KET

1 06.00 MELAKSANAKAN SERAH TERIMA TUGAS JAGA
YANG DIPIMPIN OLEH KA SPK DENGAN ARAHAN
SBB:

a. .........................
b. .........................
c. DST.

DI ISI SESUAI DENGAN KEGIATAN YANG

DILAKUKAN SELAMA MELAKSANAKAN TUGAS
2 06.45 JAGA. DST

PETUGAS JAGA MEMUKUL LONCENG SEBANYAK

 3 07.00 TUJUH KALI, SITUASI AMAN DAN TERTIB

DST...........

4 07.10

-----Tugas jaga selama 1 x 12 jam telah selesai dilaksanakan dalam keadaan aman, tugas
selanjutnya saya serahkan kepada petugas jaga baru dalam keadaan aman serta barang-barang
inventaris sesuai dengan daftar buku regester 18 buku lengkap, dan barang-barang temuan,
barang bukti dan barang titipan lengkap seperti dibuku, beserta 4 orang tahanan yang terdiri dari
3 (tiga) orang laki-laki dan seorang perempuan dalam keadaan lengkap dan
sehat.------------------------------------------------

Semarang, ..........................

KEPALA JAGA BARU, KEPALA JAGA LAMA

NAMA . NAMA .
PANGKAT NRP PANGKAT NRP
MENGETAHUI :
KA SPKT “A”

NAMA .
PANGKAT NRP
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESORT SEMARANG
Jl. Bhayangkara No. 2 Semarang Telp. 024- 8411680

SURAT PERINTAH TUGAS PENGAWALAN

NOMOR : Sprin/ / / 20 / Sabhara

Diperintahkan :
1.N A M A : 1. Nama : .................

Pangkat/ NRP : ...................

Jabatan : .....................

2. Nama :........................

Pangkat/ NRP : ...................

Jabatan : Anggota

2. ROUTE PENGAWALAN :
3. DALAM RANGKA :
4. LAMA :
5. BERANGKAT :
6. KEMBALI :
7. KENDARAAN :
SENJATA DAN PELURU :
PERALATAN LAIN :
8. KETERANGAN :
9. LAIN – LAIN :

Semarang, .....................

a.n KAPOLRES SEMARANG BARAT

YANG DIPERINTAHKAN KASAT SABHARA

NAMA NAMA
PANGKAT /NRP. PANGKAT / NRP.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESORT SEMARANG
Jl. Bhayangkara No. 2 Semarang Telp. 024- 8411680

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN PENGAWALAN

1. Waktu Pengawalan :
2. Nama para petugas : 1. Nama : …………….. Pangkat/Nrp……………………..
Jabatan…………………………….. 2. Nama : ………………. Pangkat/Nrp.
………………….. Jabatan ……………………………..
3. Dasar Pelaksanaan : Surat perintah Tugas Pengawalan No.pol. : Sprint/ .... ./..../20..Tanggal
.............. tentang perintah pengawalan Tahanan dari Polres ke kantor
kejaksaan.
4. Dalam rangka tugas :
Pengwalan :
5. Route Pengawalan :
6. Daerah Pengawalan :
7. Kejadian hal – hal :
Yang ditemui pada waktu :
Melaksanakan Pengawalan/ :
Hal –hal yang dilaksanakan :
8. Tindakan yang telah diambil :
9. Saran – saran dari anggota :
Pengawalan kepada Kasat/ :
Pimpinannya setelah melaksa :
Nakan tugas pengawalan :

MENGETAHUI Semarang, ..................... 20

KASAT SABHARA PETUGAS PENGAWALAN

NAMA NAMA
PANGKAT /NRP. PANGKAT / NRP.
KEPOLISIAN DAERAH.............................

RESOR......................

SEKTOR....................

SURAT PERINTAH
Nomor: Sprin/......./....../20..
Pertimbangan : bahwa dalam rangka pelaksanaan tugas patroli di wilayah.....
…….., dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. ................
2. ................
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. (PANGKAT, NAMA, NRP)
JABATAN
2. (PANGKAT, NAMA, NRP)
JABATAN
Untuk : 1. melaksanakan tugas patroli ........ (apabila berkendaraan
sebutkan No. Pol. : ......... ) ke wilayah ........ dengan
beat ........, ..........., ...........;
2. patroli dilaksanakan pada tanggal ...... pukul ....... s.d. .......;
3. membawa perlengkapan dan persenjataan (sesuai dengan
jenis patroli yang dilaksanakan dan situasi wilayah patroli);
4. melaporkan hasil kegiatan patoli kepada
Kapolres/Kapolsek;
5. melaksanakan tugas patroli dengan seksama dan penuh
rasa tanggung jawab.
Selesai.
Dikeluarkan di: ....................
pada tanggal : ....................

KEPALA
KEPOLISIAN ........................

Nama
(Pangkat/NRP)
 Blangko Laporan Hasil Patroli

KEPOLISIAN DAERAH.............................

RESOR......................

SEKTOR....................

LAPORAN

HASIL PATROLI TANGGAL...............

Dasar : ....................................... Waktu : ..............................

...

Petugas : ....................................... Beat Patroli: ..............................

...
.......................................
Kendaraan yang digunakan
.......................................
No. Pol.
: ..................................
...

NO JAM KEJADIAN YANG URAIAN TINDAKAN KET

DITEMUKAN SINGKAT YANG
KEJADIAN DILAKUKAN

1 2 3 4 5 6

1. (diisi waktu (diisi jenis kejadian yang (diisi uraian dan (diisi urut- (hal lain yang
peristiwa ditemukan selama kronologis urutan tindakan ingin
terjadi) melaksanakan patroli) kejadian yang yang dilakukan ditambahkan
ditemukan) atas kejadian untuk
yang ditemukan) melengkapi
laporan)

2.

3.

Dst
.

................, .................................
....

PETUGAS PATROLI

Nama

(Pangkat/NRP)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran 1
DAERAH JAWA TENGAH
RESORT KOTA BESAR SEMARANG
JlN. Bhayangkara No. 2 Semarang

PROJUSTITIA MODEL “ A “

LAPORAN - POLISI
Nomor : LP/A /......./......../20 /RESTABES SMG

PERISTIWA YANG TERJADI

1. Waktu kejadian : Hari .................................... tanggal ................................... jam ...........................

2. Tempat kejadian : Jl...............................................No........................................................................
Keluarahan / Desa / Kampung / RT / RW / ............... Kecamatan.................Kab / Kodya ................
3. Apa yang terjadi ................................................................................................................................
4. Siapa :...................................................................................................................
a. Pelaku : Nama ................................ Umur.......................................Kelamin : L / P
Suku................... Pekerjaan.............................Alamat .........................................................
b. Korban : Nama ................................ Umur.......................................Kelamin : L / P
Suku................... Pekerjaan.............................Alamat .........................................................
5. Bagaimana terjadinya : ..................................................................................................................
6. Dilaporkan pada : Hari ..................................... Tgl.........................................Jam ................

TINDAK PIDANA NAMA DAN ALAMAT SAKSI

........................................ a. Nama :.................................Umur ................................. Kelamin : L / P

Pasal .............................. Suku : ................................ Pekerjaan ..................................................

............... Alamat : ....................................................................................................

b. Nama :.................................Umur ................................. Kelamin : L / P

BARANG BUKTI Suku : ................................ Pekerjaan ..................................................

Alamat : ....................................................................................................

URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN

Tindakan yang telah Dilakukan : .......................................................................................................

....................................... ...................

................. ..........................................................................................................................

Semarang,............... 20
Mengetahui Pelapor
Kepala .............................................

Nama
Nama Pangkat Nrp.
Pangkat Nrp
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESORT KOTA BESAR SEMARANG Lampiran 2
Jl. Bhayangkara No. 2 Semarang Telp. 024- 8411680

PROJUSTITIA
MODEL “B “

LAPORAN - POLISI
Nomor : LP/B/......./......../2019 / RESTABES SMG

YANG MELAPORKAN :

1. Nama : .......................................2. Umur ..........................Th 3. Kelamin L / P 4. Suku ..................

5. Pekerjaan .............................. 6. Alamat ........................................................................................
PERISTIWA YANG DILAPORKAN
1. Waktu kejadian : Hari ................................... Tgl .......................................Jam ..............................
2. Tempat Kejadian : Jln .............................................................. No. ...................................................
Kelurahan / Desa / Kampung ................................Kecamatan .................................... Kabupaten /
Kodya..............................................................................................................................................................
3. Yang terjadi : ....................................................................................................................................
4. Siapa pelaku :
a. Nama :.................................b. Umur .........................................................Th c. Kelamin : L / P
d. Suku : ..............e. Pekerjaan ............................ f. Alamat : ....................................................
...........................................................................................................................................................
5. Bagaimana terjadi : ...........................................................................................................................
6. Dilaporkan pada hari ..........................................Tgl ................................Jam ................................

TINDAK PIDANA NAMA DAN ALAMAT SAKSI

........................................ 1. Nama :.................................Umur ................................. Kelamin : L / P

Pasal .............................. Suku : ................................ Pekerjaan ..................................................

............... Alamat : ....................................................................................................

SUMIR / TIDAK SUMIR.. 2. Nama :.................................Umur ................................. Kelamin : L / P

NO. REG ......................... Suku : ................................ Pekerjaan ..................................................

Alamat : ...................................................................................................

BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT KEJADIAN

Pelapor / pengadu membenarkan keterangannya kemudian membubuhi tanda

tangannya .....................( ..............)

Tindakan yang diambil ..............................................................................................................................

Mengetahui Yang menerima

Kepala .............................................

Nama Nama
Pangkat Nrp Pangkat Nrp
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESORT KOTA BESAR SEMARANG
Jl. Bhayangkara No. 2 Semarang Telp. 024- 8411680

SURAT TANDA TERIMA LAPORAN POLISI

Nomor : STTLP / / / 20.../ RESTA SMG

----Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa hari ini .............
bulan............... tahun .,,............. pukul wib telah datang di Polrestabes
Semarang seorang laki-laki/perempuan yang mengaku
bernama :-------------------------------------

Nama : ...................

Umur : .....................

Agama : .....................

Pekerjaan : ......................

Alamat : ........................

Telah melaporkan terjadi peristiwa / perkara :

.....................................

PASAL ...................KUHP

1. Tempat : .......................................(alamat lengkap TKP).

Kejadian

2. Waktu Kejadian : ........................................(hari, tgl, bulan tahun dan jam).

3. Korban : ...................................... (data korban lengkap),

4. Terlapor : Dalam Lidik.

5. Kerugian : -

Sesuai dengan Laporan / Pengaduan Nomor :LP / / / 2019 / RES SMG, pada
hari................, tanggal...................... 2019 pukul .................. Wib.

-----Demikian Surat Tanda Terima Laporan Polisi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------

Semarang, ............. 20..

Pelapor
An. KAPOLRESTABES SEMARANG

KANIT SPKT 1
...............................

...........................................
\

Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. N a m a : .............................................

2. U m u r : ............................................

3. A g a m a : .............................................

4. Pekerjaan : .............................................

5. Alamat : ..............................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa perkara tindak pidana yang saya laporkan di
Polrestabes semarang pada
hari ..............................tanggal .................bulan.............tahun...............jam.............wib.
sesuai dengan Laporan/ Pengaduan Nomor : LP/B/,,,,,,/,,,,,,,/20...../Restabes Smg benar-
benar

1. Perkaranya belum pernah dilaporkan/ diadukan di kantor Polisi yang sama atau
yang lain.
2. Perkaranya belum pernah diproses dan atau dihentikan penyidikanya.
3. Bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, bilamana pernyataan atau
keterangan yang dituangkan di dalam laporan polisi ini ternyata dipalsukan, tidak
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya atau merupakan tindakan fitnah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan di
tandatangani di bawah ini.

Semarang, ........ 20...

Yang membuat pernyataan

...............................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH Lampiran 5
RESORT KOTA BESAR SEMARANG
Jl. Bhayangkara No. 2 Semarang Telp. 024- 8411680

REKOMENDASI PENILAIAN LAPORAN POLISI

Diisi oleh Piket Reskrim/ Narkoba/ Propam :

Setelah dilakukan gelar sebelum penerimaan laporan Polisi, maka penilaian Piket Reskrim/
Narkoba/ Propam adalah sbb :

1. Peristiwa yang dilaporkan dapat diduga merupakan :

Tindak pidana Perdata Perlu pendalaman

2. Pasal yang disangkakan :KUHP

Bunyi Pasal : …................................................................................................................dengan pidana

penjarapaling lama ...........................

3. Kasus tersebut dapat ditangani oleh :

KETERANGAN :
Beri tanda Contreng pada kotak yang disetujui.

Piket Fungsi Reskim

PESERTA GELAR

NO NAMA PANGKAT JABATAN PARAF

Semarang, ................. 20.....

An. KEPALA SPKT
KANIT SPKT I

.............................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran 6
DAERAH JAWA TENGAH
RESORT KOTA BESAR SEMARANG
Jl. Bhayangkara No. 2 Semarang Telp. 024- 8411680

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK / .. ../.... /...... / 20.... / RES SMG

------- Pada hari ini .........., tanggal ................. ............... Pukul.................. telah datang seorang
laki – laki / perempuan mengaku :
-----------------------------------------------------------------------------------------

Nama : ..............................
Tempat/Tanggal Lahir : ..............................
Agama : ..............................
Pekerjaan : .............................
Alamat : .............................

Melaporkan bahwa orang tersebut diatas telah kehilangan barang berupa :

 .....................................................

Terjadi pada : .........................

Tempat terjadi : ........................

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya dan dibubuhi tanda tangan dibawah ini:
Tanda tangan pelapor

TINDAKAN YANG DIAMBIL .....................................

1. Menerima laporan dan membuatkan surat keterangan kehilangan barang guna

seperlunya.
2. Surat keterangan kehilangan ini berlaku selama 15 (Lima belas) hari, berlaku mulai
tanggal dikeluarkan.
3. Surat keterangan ini bukan sebagai pengganti surat yang hilang tetapi berguna untuk
mengurus kembali surat yang hilang.

Semarang, ....................20....
Mengetahui : Penerima Laporan
An. KEPOLRESTABES SEMARANG
KANIT SPKT III

--------------------------------------------
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH Lampiran 7
RESOR KOTA BESAR SEMARANG
Jalan Bhayangkara 85, Semarang 50517

SURAT PERINTAH TINDAKAN PERTAMA DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA

No.Pol. : SP.TPTKP/ / 20.... /Restabes Smg

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka kepentingan penyelidikan untuk melakukan tindakan

pertama di tempat kejadian perkara, maka perlu dikeluarkan surat perintah.

Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) Huruf a, b, c, d dan Pasal 111 ayat (3) KUHAP.
2. Undang-undang RI No. 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara RI.
3. Laporan Polisi Nomor : LP/B/ / / 20...../ RES SMG Tanggal …

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. Personil yang Nama, Pangkat/ NRP dan Jabatannya terlampir dalam
Surat Perintah ini.

Untuk : 1. Melakukan Tindakan Pertama di Tempat Kejadian Perkara

………………
di. …………………………………………………………………………

2. Membuat Sketsa TKP.

3. Melaporkan hasil pelaksanaan tindakan pertama di tempat kejadian

kejadianperkara kepada Kapolres Semarang.

4. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

Selesai :-

Dikeluarkan di : Semarang
Pada tanggal :

an. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SEMARANG

KA SPKT

NAMA KA SPK
PANGKAT NRP
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA BESAR SEMARANG Lampiran 7a
Jalan Bhayangkara 85, Semarang 50517

LAMPIRAN SPRIN KAPOLRESTABES SEMARANG

NOMOR : SPRIN/ / /20..... / RESTABES
TANGGAL : 20....

DAFTAR PERSONEL POLRI PELAKSANAAN TINDAKAN PERTAMA

DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA

PANGKAT/
NO. NAMA JABATAN KETERANGAN
NRP

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Dikeluarkan di : Semarang
Pada tanggal :

An. KAPOLRESTABES SEMARANG

KANIT SPKT I

------------------------------
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH Lampiran 8
RESORT KOTA BESAR SEMARANG
Jl. Bhayangkara No. 2 Semarang

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TKP

NOMOR .POL : BAP / / / 20....

-------Pada hari ini : ...............

tanggal .............bulan.............................tahun........................jam .......................
Saya ......................................... Nama:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
........................................................
Pangkat..................................NRP......................................Jabatan.................................................
................................................................ Kesatuan ....................................... bersama :

-------1. Nama,Pangkat, NRP. .......................................................................................................

-------2. Nama,Pangkat, NRP. .........................................................................................................
-------3. Nama,Pangkat, NRP. .........................................................................................................

Masing – masing dari Kesatuan yang sama , sesuai dengan Laporan Polisi Nomor
Pol : ................................. tanggal .................. bulan............................. tahun........................telah
melakukan pemeriksaan / penyeledikanditempat kejadian perkara pada
kasus .......................................................di.......................................................................................
...........................................................................

Adapun hasil pemeriksaan / penyelidikan yang telah saya lakukan adalah sebagai
berikut : .............................................................................................................................................
..........................................

-------1. Hasil yang ditemukan diTempat Kejadian Perkara : .........................................................

...........................................................................................................................................................
.............
-------2. Tindakan - tindakan yang diambil diTKP : .......................................................................
a. ..........................................................................................................
b. ..........................................................................................................

.Dst....................................................................................................................................................
............

............ Demikian Berita Acara Pemeriksaan Tempat Kejadian Perkara ini selesai saya buat
dengan sebenar – benarnya mengingat Sumpah Jabatan saya sekarang ini, kemudian saya tutup
serta saya tanda tangani
di .......................................................................................................................................................
................................

Yang Membuat Berita Acara

Nama
Pangkat / Nrp
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH Lampiran 9
RESOR KOTA BESAR SEMARANG
Jln. Bhayangkara no. 2 Semarang

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

TINDAKAN PERTAMA DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA

Dasar : ...........................................................

Petugas : 1. ......................................................

2 .................................................................

3.................................................................... dst

Waktu : ................................................................................

TPTKP : .................................................................................

..................................................................................

Kendaraan dan Nomor Polsi kendaraan yang

digunakan : ........................................................................

Hal – hal yang

dilakukan : ............................................................................................................................
..............................................................................................................................................
................

Tindakan yang
diambil : ................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
............
Semarang, .................................. 20......

PETUGAS TPTKP
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA BESAR SEMARANG
Jalan Bhayangkaran no. 2 Semarang 50511 Lampiran 10

SKETSA GAMBAR TKP

Semarang, .................... 20.....

PETUGAS TPTKP
 Lampiran 11
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA BESAR SEMARANG
Jalan Bhayangkara no. 2 Semarang50517

BERKAS PERKARA
NOMOR : BP / / / 20...../ SABHARA

PERKARA :

PASAL :

TERSANGKA :

PENYIDIK :
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran 12
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA BESAR SEMARANG
Jalan Bhayangkara no. 2 Semarang50517

DAFTAR ISI

NO MACAM SURAT BANYAKNYA KET

1. LAPORAN POLISI 1

2. SURAT PERINTAH PENYIDIKAN 1

3. SURAT PERINTAH TUGAS 1

4. SURAT PERINTAH PENYITAAN 1

5. SURAT TANDA PENERIMAAN 1

6. BERITA ACARA PEMERIKSAAN CEPAT TINDAK 1

PIDANA RINGAN

DAFTAR TERSANGKA
7. 1

DAFTAR SAKSI
8. 1

Semarang, 20......

PENYIDIK
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Lampiran 13
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA BESAR SEMARANG
Jalan Bhayangkara no. 2 Semarang50517

“PRO JUSTITIA”

LAPORAN POLISI
Nomor : LP/ / /20....../SABHARA

PERISTIWA YANG TERJADI

1. Waktu Kejadian :
2. Tempat Kejadian :
3. Apa yang terjadi :
4. Siapa a). Terlapor :
b). Korban :

5. Bagaimana Terjadi :

6. Dilaporkan pada :

TINDAK PIDANA NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

....................................................... 1. ....................

2. ......................

BARANG BUKTI :
- ................................

- ................................
URAIAN SINGKAT KEJADIAN

TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. ........................
2. ........................
3. ........................

Semarang, 20......

Mengetahui : Pelapor
an. KAPOLRESTABES SEMARANG
KASAT SABHARA

Nama :.......................

Pangkat/ NRP :..........................

Jabatan :............................

Tanda Tangan :...........................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran 14
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR KOTA BESAR SEMARANG
Jalan Bhayangkara no. 2 Semarang50517

SURAT PERINTAH PENYIDIKAN

Nomor : SP.Sidik/ / /20....../Sabhara

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka untuk kepentingan penyidikan tindak pidana , maka
perlu dikeluarkan surat perintah.

Dasar : 1. Pasal .................KUHAP.

2. Undang-undang RI No. 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara RI.

3. Laporan Polisi Nomor. : LP/ / / 20...9 / Sabhara

Tanggal......bulan ..........................20....

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : .......................

Pangkat/ NRP : ......................

Jabatan : ......................

2. Nama : ......................

Pangkat/ NRP : ......................

Jabatan : ......................

3. Nama : .....................

Pangkat/ NRP : ....................

Jabatan : .....................

Untuk : 1. Melakukan penyidikan terhadap tindak Pidana ................

2. Membuat Rencana Penyidikan.

3. Melaporkan setiap perkembangan pelaksanaan penyidikan tindak

pidana kepada Kasat Sabhara selaku Penyidik.

4. Surat Perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.

Selesai :-

Dikeluarkan di : Semarang
Pada tanggal : ..... bulan...20.....

an. KAPOLRESTABES SEMARANG

Yang menerima perintah KASAT SABHARA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH Lampiran 15
RESOR BESAR SEMARANG
Jalan Bhayangkara No. 2 Semarang 50517

SURAT PERINTAH PENYITAAN

Nomor : SP.Sita/ / /20....../ Sabhara

Pertimbangan : Bahwa dalam rangka untuk kepentingan penyidikan tindak pidana penuntutan
peradilan berupa penyitaan benda-benda yang diduga ada kaitannya dengan
tindak pidana yang terjadi, maka perlu dikeluarkan surat perintah.

Dasar : 1. Pasal ............ KUHAP. Dan undang-undang no 2 tahun 2002 tentang tugas
pokok Kepolisian Negara Republik Indonesia.

2. Laporan Polisi Nomor : LP / / / 20..... / Sabhara

Tanggal : ......bulan ..... ................................... 20......

3. Penetapan penyitaan dari Pengadilan Negeri : ..................

Nomor : ....................... Tanggal : ....................20.....

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : ..................

Pangkat/ NRP : ..................
Jabatan : ..................
2. Nama : ...................
Pangkat/ NRP : ..................
Jabatan :..................
3. Nama : ...................
Pangkat/ NRP : ..................
Jabatan : ..................
Untuk : 1. Melaksanakan penyitaan benda yang diduga ada kaitannya dengan perkara
pidana : ................. Barang tersebut berupa;

1...............
2. ............ dst
2. Melakukan Pembungkusan / Penyegelan dan dilabel terhadap benda-benda
atau surat atau tulisan lain yang disita.

3. Setelah melaksanakan perintah ini pada kesempatan pertama segera

membuat Berita Acara Penyitaan / Pembungkusan / Penyegelan.

Selesai :-
Dikeluarkan di : Semarang
Pada tanggal : ............................20.......
Tanda Tangan
Yang menerima perintah Mengetahui :
an. KAPOLRESTABES SEMARANG
KASAT SABHARA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR BESAR SEMARANG
Jalan Bhayangkara No. 2 Semarang 50517 Lampiran 16

SURAT TANDA PENERIMAAN

Nomor : STP/ / /20..... / Sabhara

------Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ............................. Pangkat ........................

NRP ..................... Dalam Jabatan sebagai Penyidik/ Penyidik Pembantu pada Kantor tersebut
diatas telah menerima penyerahan benda – benda atau surat atau tulisan lain dari pemilik/yang
menguasai :------------------------------------
Nama : .................
Tempat tanggal lahir : .................
Jenis Kelamin : .................
Pekerjaan : ..................
Agama : .................
Tempat tinggal : ..................
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : ...................
Pekerjaan : ..................
Tempat tinggal : ..................
2. Nama : ..................
Pekerjaan : ..................
Tempat tinggal : ..................

Benda – benda atau surat atau tulisan lain sebagai bukti dalam perkara tersangka ......................
yang diduga keras melakukan Tindak Pidana .................. sebagaimana dimaksud dalam Pasal
....... tentang .................
Benda – benda atau surat atau tulisan lain tersebut adalah sebagai berikut :
1. ......................................
2. ......................................
3. .......................................
4. ........................................
Demikian Surat Tanda Terima ini dibuat dengan sebenarnya.----------------------------------------

Semarang.................................20.....
Pemilik/yang menguasai Yang menerima :
1. N a m a : .........................
2. Pangkat/Nrp : ..........................
(...................) 3. Jabatan : ..........................
DARMAJI BiN 4. Tanda tangan : ............................

Tanda tangan saksi :

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH Lampiran 17
RESOR BESAR SEMARANG
Jalan Bhayangkara No. 2 Semarang 50517

BERITA ACARA PEMERIKSAAN CEPAT

TINDAK PIDANA RINGAN
Nomor : BP/ / /20....../Sabhara

---------- Pada hari ini .........Tanggal .........Bulan ............ 201..., Sekitar jam ..... Wib, Saya ........ Pangkat ......... NRP
........... Sebagai penyidik pada kantor polisi tersebut diatas, telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang ........ dan
menerangkan sebagai berikut : ----------------------------------------------------------------------------------
TERSANGKA : BARANG BUKTI :

Nama ..........BINTI ....., Umur .... Th. Tempat/tgl lahir ......., Barang Bukti yang disita dari Tersangka berupa :
SAKSI : .........., Kelamin ........ Suku Bangsa ..........Agama,
Pekerjaan
Alamat: ................... 1. ................................
2. .................................
Menerangkan Sbb :
3....................................
..........................................................................................
TERSANGKA 1. .............
.......................................................................................... .......) NAMA
PASAL YANG DILANGGAR : PANGKAT
..........................................................................................
................................................................................
................................................................................

SAKSI – 1 :
RELAS :
Nama:Umur ...........................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK Th,INDONESIA
Pekerjaan.....................
Memerintahkan tersangka tersebut diatas untuk
Kelamin ........... Suku Bangsa ...............Agama
menghadap ke Pengadilan Negeri Kota Semarang
DAERAH
...........Alamat JAWA TENGAH
....................................................................
Pada
...........
Hari............................Tanggal .......................Bulan .
RESOR SEMARANG
.Menerangkan Sbb : ............. ........... 20.. Jam ............... Wib.
Jalan Gatot Subroto 85, Ungaran 50517
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

Demikian BAP Cepat ini dibuat dengan sebenar-

SAKSI – 2 :
benarnya atas kekuatan sumpah / jabatan, kami tutup
Nama :...............Umur ...... Th, Pekerjaan .........i, Kelamin dan ditandatangani pada hari
......... Suku Bangsa ........./....... Agama .......... ..........Tanggal.......bulan........ 20..... Jam .........wib.
-------------------------
Menerangkan Sbb :

..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

Setelah BAP Cepat ini selesai kemudian dibacakan kembali

kepadanya yang bersangkutan menyatakan setuju/
membenarkan keterangan yang diberikan. Dan sanggup
diadili dengan sistem peradilan cepat seperti ini, untuk
menguatkan Tersangka membubuhkan tanda tangan : --------

SAKSI :

TERSANGKA 1. ......................... Penyidik Pembantu

 2. .......................... (......................................... )

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
RESOR BESAR SEMARANG Lampiran 18
Jalan Bhayangkara No. 2 Semarang 50517

DAFTAR TERSANGKA

NO NAMA UMUR ALAMAT KET.

1. ..................................... ....... th ......................................................

.

Semarang,...................... 20.....
Penyidik Pembantu

NAMA
PANGKAT
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH Lampiran 19
RESOR BESAR SEMARANG
Jalan Bhayangkara No. 2 Semarang 50517

DAFTAR SAKSI

NO NAMA UMUR ALAMAT KET.

1. ............................ .....TH .............................

2. ............................ .....TH ...............................

Semarang...............................20.....
Penyidik Pembantu

NAMA
PANGKAT
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH Lampiran 20 A
RESOR BESAR SEMARANG
Jalan Bhayangkara No. 2 Semarang 50517

Nomor : B/ / / 20... / Resta Smg. Semarang, 20...

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permintaan pemeriksaan luka
An. ………….. Kepada
Yth. DIREKTUR RSU KOTA
SEMARANG

di-

Semarang

1. Dasar :
a. Pasal : 133 dan pasal : 136 KUHAP.
b. Undang – undang RI No. 2 tahun 2002, tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.
c. Laporan Polisi Nomor : LP/ B / / / 20.... /RESTABES tanggal
............................................20....
2. Bersama ini dikirimkan seorang………............…… dengan identitas sebagai berikut :

Nama : …………………
Jenis kelamin : …………………
Umur : …………………
Agama : ……….
Warganegara : ……………….
Pekerjaan : ……………….
Alamat : …………………………..

3. Orang tersebut diduga telah mengalami luka ……. pada bagian …......, akibat penganiayaan,
yang terjadi pada hari tanggal………......... 20,,,, sekitar pukul ….. Wib, di Jalan...........
Kel. ......... Kec. ........... Kab. ...............
4. Perlu dijelaskan bahwa orang tersebut :
a. Melapor Polisi pada hari ……....... tanggal ………… 20... , Jam : ……… Wib.
b. Diketemukan Polisi pada tanggal ………..20...., Jam : ………… Wib
c. Dilaporkan/ datang sendiri kepada Polisi pada hari ….....… tanggal …………. 20...., Jam
…………. Wib
5. Mohon bantuan untuk dilakukan pemeriksaan medis tentang sebab-sebab luka yang
dideritanya dan mendapatkan pengobatan / perawatan serta dibuatkan Visum Et
Repertumnya.

6. Demikian untuk menjadiakan maklum dan atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima
kasih.

an.KAPOLRESTABES SEMARANG
KANIT SPKT
SELAKU PENYIDIK

NAMA
PANGKAT NRP

Yang menerima :
Nama :
Jabatan :
Tanggal / Jam :
Tanda tangan :
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH Lampiran 20 B
RESOR BESAR SEMARANG
Jalan Bhayangkara No. 2 Semarang 50517

Nomor : B/ / ...../ 20..../ Res Smg .Semarang, ............... . 20...

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permintaan pemeriksaan korban
Perkosaan An. …………………….. Kepada

Yth. DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM KOTA SEMARANG

di-

Semarang

1. Dasar :
a. Pasal : 133 dan pasal : 136 KUHAP.
b. Undang-undang RI No. 2 tahun 2002, tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.
c. Laporan Polisi No. Pol : LP/ / / 2016 /, tanggal 11 Juni 2019

2. Bersama ini dikirimkan seorang perempuan dengan identitas sebagai berikut :

Nama :
Jenis kelamin : Perempuan.
Umur : tahun
Agama :
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat :
.

3. Orang tersebut mengalami perkosaan yang terjadi pada hari ……. tanggal …………, pukul :
….. Wib, di……………………………………..

4. Perlu dijelaskan bahwa orang tersebut :

a. Datang melapor ke Kantor Polisi pada hari ………. tanggal …………….., pukul ....…….
Wib.
b. Diketemukan Polisi / Masyarakat pada hari ……… tanggal …………….. Jam : ………… Wib
c. Dilaporkan/ datang sendiri kepada Polisi pada hari ……….. tanggal ……………….

5. Mohon bantuan untuk dilakukan pemeriksaan medis tentang kebenaran adanya perkosaan
terhadap korban dan dapat dilakukan pengobatan/ perawatan serta dibuatkan Visum Et
Repertumnya.

6. Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima
kasih.

an. KAPOLRESTABESTABES SEMARANG

SELAKU PENYIDIK

NAMA
PANGKAT NRP

Yang menerima :
Nama :
Jabatan :
Tanggal / Jam :
Tanda tangan :
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH Lampiran 20 C
RESOR BESAR SEMARANG
Jalan Bhayangkara No. 2 Semarang 50517

Nomor : B/ / .... / 20.... / Res Smg Semarang,............................ 20.....

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permintaan pemeriksaan mayat
An. …………………….. Kepada

Yth. KEPALA RUMAH SAKIT UMUM

KOTA. SEMARANG

di-

Semarang.

1. Dasar :
a. Pasal : 133 dan pasal : 136 KUHAP.
b. Undang – undang RI No. 2Tahun2002, tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.
c. Laporan Polisi Nomor : LP/ / / 20..../ Restabes tanggal 20.....

2. Bersama ini dikirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Kewaganegaraan :
Agama :
Tempat tinggal :

3. Mayat tersebut diketemukan di …………….., pada hari …….... tanggal ……..., pukul : ….Wib,
di………………………………………………………………………………………………..
a. Diduga orang tersebut meninggal pada hari ………. tanggal …………… , pukul : ……
Wib.
b. Kematiannya diduga akibat :
1) Dengan cara ……………..
2) Dengan menggunakan ……………………………
c. Sebelumnya korban …………………………………..

4. Bersama ini diserahkan barang bukti yang diduga ada hubungannya dengan kematian
korban berupa :

5. Mohon bantuan dilakukan pemeriksaan luar dan dalam atas Jenazah tersebut dan dibuatkan
Visum Et Repertumnya.

6. Demikian untuk menjadiakan maklum dan atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima
kasih.

an. KAPOLRESTABES SEMARANG

KANIT SPKT
SELAKU PENYIDIK

Yang menerima :
Nama :
Jabatan :
Tanggal / Jam :
Tanda tangan :