KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto No. 85 Ungaran , 50511

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK / 139 / II / 2014 / JATENG / RES SMG

------- Pada hari ini Sabtu, tanggal 15 Pebruari 2014 Pukul 18.05 Wib telah datang seorang
Laki – laki mengaku : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : TOMI RUSDENAWAN, SE

Tempat/Tanggal Lahir : Karanganyar, 29 April 1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Arwana1 / No. 12 Rt.009 / 012 Kel. Ungaran Kec. Ungaran Barat
Kab. Semarang.

Melaporkan bahwa orang tersebut diatas telah kehilangan barang berupa :

 1 ( Satu ) Buah STNK YAMAHA MIO an. ANDRIYANTO dengan No. Pol . H 2251 QP
No. Ka. MH351L0068K907597 No. Sin. 5TL908100

Terjadi pada : Sabtu, 15 Februari 2014

Tempat terjadi : Ungaran

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya dan dibubuhi tanda tangan dibawah ini:
Tanda tangan pelapor

(TOMI RUSDENAWAN, SE )
TINDAKAN YANG DIAMBIL

1. Menerima laporan dan membuatkan surat keterangan kehilangan barang guna

seperlunya.
2. Surat keterangan kehilangan ini berlaku selama 14 ( Empat belas ) hari, berlaku mulai
tanggal dikeluarkan.
3. Surat keterangan ini bukan sebagai pengganti surat yang hilang tetapi berguna untuk
mengurus kembali surat yang hilang.

Mengetahui Ungaran, 15 Pebruari 2014

An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SEMARANG Penerima Laporan
KANIT SPKT III

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

Y. AGUS SUSANTO W. SURAHMAN
AIPTU NRP 69080125 BRIPKA NRP 78121178

Lemdik Akpol/Ft.Sabhara/Polseklat/Tri Widada,Sh,M.Pd/Tahun 2015 1

Lemdik Akpol/Ft.Sabhara/Polseklat/Tri Widada,Sh,M.Pd/Tahun 2015 2