Diperintahkan :
1. N a m a : 1. Nama : GARENG, SH
2. Nama : SEMAR, SH
Jabatan : Anggota
2. Route patroli :
3. Dalam rangka :
4. Lama :
5. Berangkat :
6. Kembali :
7. Kendaraan :
8. Senjata dan peluru :
9. Peralatan lain :
10. Keterangan dan :
Perintah lain -lain :
NAMA NAMA
............................. .....................................................
PANGKAT / NRP. PANGKAT / NRP.
Diperintahkan :
1. Waktu Patroli :
2. Pelapor ( Petugas ) : 1.a. Nama : ............................ 2. Dst
b. Pkt/Nrp. : ............................
c. Jabatan : ...........................
3. Dasar Pelaksanaan : Sprin gas Patroli Ka ........................
Tugas Patroli No. Pol :
4. Route / sasaran :
5. Jenis Patroli :
6. Kejadian/ Hal – hal :
yang ditemui dan atau :
hal yang dilaksanakan :
7. Saran – saran kepada :
Pimpinan setelah :
Pelaksanaan Patroli :
NAMA NAMA
............................. .....................................................
PANGKAT / NRP. PANGKAT / NRP.