DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK

KECAMATAN AMUNTAI UTARA
Jalan Simpang Tiga Sungai Turak No. 003 RT.002 Kode Pos 71471

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 445/541/PKM-ST/ II /2016

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : NazhanHadi, S.KM

NIP : 19740709 2000 12 1 004
Pangkat / Jabatan : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja / Instansi : UPT Puskesmas Sungai Turak

Dengan ini memberikan tugas kepada :

No NAMA/NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1. Budi Setiawan / 19880224201001 1 005 PengaturTk.I / II d Perawat Gigi

2. HujaziAshari / 19690302 199101 1 002 Penata Tk. I/ III d PerawatPenyelia

1. Maksud Perjalanan : Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut

2. Tempat Tujuan : SDN Sungai Turak
3. Tanggal : 15 Februari 2016
4. Lamanya : 1 (satu) hari

Demikian Surat Tugas ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan : Sungai Turak

PadaTanggal : 10 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas Sungai Turak

Kabupaten Hulu Sungai Utara

Nazhan Hadi, S.KM

NIP. 19740709 200012 1 004

SPPD No : 800 / TU PUSK-ST/ II/2016

Berangkat dari : Puskesmas Sungai Turak
(Tempat Kedudukan)
 Pada tanggal : 15Februari 2016
Ke : SDN Sungai Turak

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

Dr. Ivan Hariyadi

NIP. 19730511 200212 1 004
II. Tiba di : SDN Sungai Turak Berangkat dari : SDN Sungai TUrak
Pada tanggal : 15Februari 2016 Ke : PKM Sungai Turak
Pada tanggal : 15Februari 2016
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala SDN Sungai Turak Kepala SDN Sungai Turak

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI.Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Turak

Pada tanggal : 15Februari 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Sungai Turtak

.......................Nazhan Hadi, S.KM

…………NIP. 19740709 200012 1 004
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat atau tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita Rugi akibat kesalahan, kealfaan.

LAPORAN HASIL

KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN GIGI DI SEKOLAH

 PUSKESMAS SUNGAI TURAK

TAHUN 2016

I. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah Tugas

Kepala UPT Puskesmas Sungai Turak
Kecamatan Amuntai Utara
No : 445/541/TU-PKM ST/II/2016

II. Tgl Kegiatan/Tujuan :

No Tgl Kegiatan Tujuan

1. 15 Februari 2016 SDN Sungai Turak

III. Hasil Kegiatan : Pada dasarnya masih ada siswa peserta didik yang kurang paham
…………………………………………tentang Bagaimana Cara Memelihara Kesehatan Gigi yang Baik Dan
…………………………………….. Benar, Maka dari itu besar harapan Setelah Mendapatkan Materi
………………………………………..Penyuluhan tentang Kesehatan Gigi dan Mulut ini dapat
………………………………………..Meningkatkan pengetahuan siswa didik Serta Meningkatnya Oral
……………………………………….Hiegien siswa didik tersebut.

IV. Nama/NIP Petugas : Budi Setiawan / 19880224 201001 1 005

HujaziAshari /19690302 199101 1 002

V. Penutup : Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat, semoga bermanfaat dan
……………………………………….dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sungai Turak, Februari2016

Yang Membuat Laporan

Budi Setiawan, Amd KG

NIP. 19880224201001 1 005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK
 Jln. Simpang Tiga Desa Sungai Turak Kec. Amuntai Utara Kode Pos 71471

Lembar :
Kode :
Nomor : 800/ 542 /TU PKM-ST/II/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang Pimpinan Puskesmas Sungai Turak

memberi perintah Kecamatan Amuntai Utara
2. Nama pegawai yang diperintahkan Budi Setiawan, Amd KG / 19880224 201001 1005
3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Pengatur Tk. I / II d
PP No. 22 Tahun 2013
b. Jabatan b. Perawat Gigi
c. Gaji pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan d.
perjalanan dinas.
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Penyuluhan ke Sekolah
5. Alat angkutan yang digunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sungai Turak
b. Tempat tujuan b. SDN Sungai Turak
7. a. Lamanyaperjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggalberangkat b. 15 Februari 2016
c. Tanggalharuskembali c. 15 Februari 2016
8. Pengikut:
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata anggaran

10. Keterangan Lain-lain

Tembusan disampaikan kepada : Dikeluarkan di : Sungai Turak

a. ........................................... Pada Tanggal : 10 Februari 2016

............................................mberikan Kepala UPT Puskesmas Sungai Turak

Kecamatan Amuntai Utara

Nazhan Hadi, S.KM

NIP. 19740709 200012 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK
Jln. Simpang Tiga Desa Sungai Turak Kec. Amuntai Utara Kode Pos 71471
 Lembar :
Kode :
Nomor : 800/ 543 /TU PKM-ST/II/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang Pimpinan Puskesmas Sungai Turak

memberi perintah Kecamatan Amuntai Utara
2. Nama pegawai yang diperintahkan Hujazi Ashari / 19690302 199101 1 002

3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Penata Tk. I/ IIId

PP No. 22 Tahun 2013
b. Jabatan b. Perawat Penyelia
c. Gaji pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan d.
perjalanan dinas.
4. Maksud perjalanan dinas Kegiatan Penyuluhan ke Sekolah
5. Alat angkutan yang digunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sungai Turak
b. Tempat tujuan b. SDN Sungai Turak
7. a. Lamanyaperjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggalberangkat b. 15 Februari 2016
c. Tanggalharuskembali c. 15 Februari 2016
8. Pengikut:
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata anggaran
10. Keterangan Lain-lain

Tembusan disampaikan kepada : Dikeluarkan di : Sungai Turak

a. ........................................... Pada Tanggal : 10 Februari 2016

............................................mberikan Kepala UPT Puskesmas Sungai Turak

Kecamatan Amuntai Utara

Nazhan Hadi, S.KM

NIP. 19740709 200012 1 004
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT
KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK KELOMPOK SD
PUSKESMAS SUNGAI TURAK BULAN FEBRUARI TAHUN 2016

NO
NAMA NIP GOLONGAN UNIT KERJA/ASAL JUMLAH TANDA TANGAN
.
1. Budi Setiawan 198802242201001 1005 IId 1.
PKM Sungai Turak Rp. 20.000,-
2. HujaziAshari 19690302199101 1002 III d PKM Sungai Turak Rp. 20.000,- 2.

TOTAL Rp. 40.000,-

Mengetahui, Sungai Turak,Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas Sungai Turak Yang Menerima,

NazhanHadi, S.KM Budi Setiawan, Amd KG

NIP. 19740709 200012 1 004 NIP. 19880224201001 1005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK
KECAMATAN AMUNTAI UTARA
Jl. SIMPANG TIGA SUNGAI TURAK No. 003 Rt.002 KODE POS 71471

Nomor : 445/ /PKM-ST / II / 2016 Sungai Turak, 10Februari 2016

Lampiran :-

Perihal : Penyuluhan kesehatan Gigi dan Mulut

Kepada

Yth : Kepala Sekolah SDN Sungai Turak

di- Tempat

Dalam rangka Peningkatan Pengetahuan mengenai Kesehatan Gigi danMulut di wilayah kerja
Puskesmas Sungai Turak, maka akan dilaksanakan kegiatan Penyuluhan mengenai indikator–indikator
Kesehatan Gigi danMulut.

Untuk Kelancaran kegiatan tersebut kami mengharapkan kehadiran siswa - siswi untuk
mengikuti kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan:

Hari : Senin

Tanggal : 15 Februari 2016

Jam : 10.00 wita – selesai

Tempat : SDN Sungai Turak

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya , diucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Sungai Turak

Nazhan Hadi, SKM

NIP. 19740709 200012 1 004

 LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI UTARA
NOMOR 14 TAHUN 2013 Tanggal 9 April 2014

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800/ /TU PUSK-ST/ II /2016

800/ /TU PUSK-ST/ II /2016

Tanggal 15Februari 2016

No PerincianBiaya Jumlah Keterangan

1 Uang Transport petugas puskesmas dalam rangka
Penyuluhan Kelompok ke Sekolah    
  2 org X 1hr X Rp. 20.000 ( sek ds biasa ) Rp. 40.000  
   
       

Jumlah Rp.40.000
Terbilang : Empat Puluh Ribu Rupiah

Amuntai, Februari 2016

Telah di bayar sejumlah Telah menerima uang sebesar
Rp. 40.000,- Rp. 40.000,-
Bendahara, Yang menerima,

Marniah, SE Budi Setiawan, Amd. Kg

NIP. 19790101 201001 2 009 NIP. 19880224201001 1005
       
PERHITUNGAN SPDD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah Rp. 40.000,-
Yang telah dibayar semula Rp. -
Sisa kurang / Lebih Rp. 40.000,-

Pejabat yang berwenang /

Pejabat lain yang ditunjuk /
PPTK

Dr. Ivan Hariyadi

NIP. 19730511 200212 1 004