KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BALI
RESOR GIANYAR

LAPORAN KEJADIAN
Nomor : LK / 942/ XI / 2023 / Lantas

1. Laporan Polisi : Nomor : LP / A / 942 / XI / 2023 / SPKT.SAT LANTAS / POLRES GIANYAR / POLDA
BALI, tanggal 13 November 2023.

2. Peristiwa yang terjadi : kecelakaan lantas Spm Honda Scoopy DK 3056 LK Dengan Spm Nihil di
Ketahui.

3. Hari / Tanggal : Senin, Tanggal 13 Nopember 2023 Pukul 11.50 Wita

Kejadian Di Laporkan Senin, Tanggal 13 Nopember Pukul 20.00. Wita..

4. Tempat kejadian : Jalan Raya Guwang Br, Manikan Desa Guwang, Kec. Sukawati Kab. Gianyar

`5. Identitas Terlapor : Dalam Lidik

6. Identitas pelapor : PENGENDARA SPM HONDA SCOOPY DK 3056 LK :

a. Nama: NI PUTU MEGA PRADNYA DEWI ,Denpasar,02-07-2004.,
Perempuan, Plajar/Mahasiswa, Hindu, WNI, Alamat: Br Dlodtangluk,
Desa Sukawati, Kec. Sukawati Kab. Gianyar. Nik : 5104014207040002
b. Noka:MH1JM311XHK194144, Nosin: KM31E1200784, Stnk:
42250170.E
c. Mengalami Luka – Luka: Jari kelingking Kanan Patah dan Luka Robek
Lutut Kaki Kanan luka Lecet, Pergelangan Kaki Kanan Luka Robek,
Punggung Kaki Kanan Luka Lecet, Di Rawat di RS GANESA Celuk.
d. Sim C No: 16210407000078, No Hp : 082131490891.

7. Identitas saksi : RANDI RAHARJO ,Banyuwangi,15-05-1995., Laki-Laki, Karyawan

Swasta ,Islam, WNI, Alamat : Dusun Krajan II, Kel/Desa Kembiritan, Kec.
Genteng,Kab. Banyuwangi, No HP : 082316520381.

8. Kerusakan : Spm Honda Scoopy DK 3056 LK mengalami kerusakan pada bebek kiri dan
kendaraan kanan bared, tutup kenalpot bared

9. Akibat : MD : Nihil., LB : Nihil. LR : 1 ( Satu ) orang Materi : RUGI MATERIAL: Rp. 300.000(Tiga
ratus ribu rupiah)

10. Penggolongan Laka : Ringan

11. Cuaca : Cuaca cerah, siang hari lalin ramai jalan lurus beraspal

12. Singkat Kejadian : Pada Awalnya Spm Honda Scoopy DK 3056 LK Datang Dari Arah Utara
Menuju Keselatan Sedangkan Spm Nihil di Ketahui Datang dari Selatan
Menuju ke Utara Setibanya di Tkp Jalan Raya Guwang Br, Manikan Desa
Guwang, Kec. Sukawati Kab. Gianyar dengan titik kordinat Bujur -8.6154006
Lintang 115.2837985, Spm Nihil di Ketahui Pada Saat Menyalip mobil yang
ada di depannya Kurang Hati – Hati dan terlalu Mengambil Haluan Kekanan
Sehingga Terjadi Serempetan Dengan Spm Honda Scoopy DK 3056 LK yang
mengakibatkan Korban Terjatuh dan Mengalami Luka – Luka..

Gianyar, 13 November 2023

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR GIANYAR,k
KASAT LANTAS
U.b
Ps. KANIT GAKKUM

ttd
I MADE SUARJANA
AJUN INSPEKTUR POLISI SATU NRP 77090253
Selamat Malam Komandan, Mohon ijin melaporkan 1 X kejadian laka lantas Di Wilayah Hukum Polsek Sukawati, POLRES
GIANYAR.

1. WAKTU KEJADIAN

Senin, Tanggal 13 Nopember 2023 Pukul 11.50 Wita di Laporkan Pukul 20.00 Wita.

2. TEMPAT KEJADIAN

Jalan Raya Guwang Br, Manikan Desa Guwang, Kec. Sukawati Kab. Gianyar dengan titik kordinat Bujur -8.6154006 Lintang
115.2837985.

3. YANG TERLIBAT LAKA LANTAS

Spm Honda Scoopy DK 3056 LK Dengan Spm Nihil di Ketahui.

4. IDENTITAS YANG TERLIBAT LAKA LANTAS.

PENGENDARA SPM HONDA SCOOPY DK 3056 LK :

NI PUTU MEGA PRADNYA DEWI ,Denpasar,02-07-2004.Nik : 5104014207040002., Perempuan, Plajar/Mahasiswa, Hindu,
WNI, Alamat : Br Dlodtangluk, Desa Sukawati, Kec. Sukawati Kab. Gianyar.Sim C No ; 16210407000078,No Hp :
082131490891.

Mengalami Luka – Luka :

-Jari kelingking Kanan Patah dan Luka Robek.
-Lutut Kaki Kanan luka Lecet.
-Pergelangan Kaki Kanan Luka Robek.
-Punggung Kaki Kanan Luka Lecet
-Di Rawat di RS GANESA Celuk.

5.IDENTITAS SAKSI:

RANDI RAHARJO ,Banyuwangi,15-05-1995., Laki-Laki, Karyawan Swasta ,Islam, WNI, Alamat : Dusun Krajan II, Kel/Desa
Kembiritan, Kec. Genteng,Kab. Banyuwangi, No HP : 082316520381.

6. JALAN TEMPAT KEJADIAN

a. Jalan lurus beraspal alus

b. Permukaan jalan kering
c. Pandangan bebas
d. Jalan merupakan Jalan umum

7. KONDISI CUACA TEMPAT KEJADIAN

Cuaca Cerah

8.URAIAN SINGKAT KEJADIAN

Pada Awalnya Spm Honda Scoopy DK 3056 LK Datang Dari Arah Utara Menuju Keselatan Sedangkan Spm Nihil di Ketahui
Datang dari Selatan Menuju ke Utara Setibanya di Tkp Jalan Raya Guwang Br, Manikan Desa Guwang, Kec. Sukawati Kab.
Gianyar dengan titik kordinat Bujur -8.6154006 Lintang 115.2837985, Spm Nihil di Ketahui Pada Saat Menyalip mobil yang ada
di depannya Kurang Hati – Hati dan terlalu Mengambil Haluan Kekanan Sehingga Terjadi Serempetan Dengan Spm Honda
Scoopy DK 3056 LK yang mengakibatkan Korban Terjatuh dan Mengalami Luka – Luka.

- MD : Nihil
- LB : Nihil
- LR : 1 ( satu) orang
- RUGI MATERIAL : Rp. 300.000(Tiga ratus ribu rupiah)

9. LANGKAH YANG DIAMBIL.

1. Menerima laporan.
2. Mendatangi TKP dan olah TKP LAKA LANTAS
3. Pulbaket dan Mencatat Indentitas saksi-saksi.
4. Cek korban
5. Mengamankan Barang Bukti.
6. Membuat laporan.
7. Dokumentasi terlampir.