PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KECAMATAN SUNGKAI TENGAH

KANTOR DESA BATU NANGKOP
Jl. Manunggal No.191 Desa Batu Nangkop Kec. Sungkai Tengah Kab. Lampung Utara Kode Pos 34562

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 100/ /SKD/BN-ST/VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai
Tengah Kabupaten Lampung Utara, menerangkan bahwa:

Nama : SUTIYANA
Tempat tanggal lahir : Kotabumi, 16 Mei 1988
NIK : 1803025606880002
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Muara Balak RT.002 RW.005 Desa Batu Nangkop
Kecamatan Sungkai Tengah Kabupaten Lampung
Utara

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal dan berdomisili
di desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai Tengah Kabupaten Lampung Utara

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat dengan benar dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Batu Nangkop, 14 Juli 2020

Kepala Desa Batu Nangkop,

a.n Kasi Pemerintahan

DARMAWANSAH
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN SUNGKAI TENGAH
KANTOR DESA BATU NANGKOP
Jl. Manunggal No.191 Desa Batu Nangkop Kec. Sungkai Tengah Kab. Lampung Utara Kode Pos 34562

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 100/ /SKD/BN-ST/VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai
Tengah Kabupaten Lampung Utara, menerangkan bahwa:

Nama : SUTIYANA
Tempat tanggal lahir : Kotabumi, 16 Mei 1988
NIK : 1803025606880002
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Perindustrian No.83 RT.002 RW.004 Desa/Kel.
Sribasuki Kecamatan Kotabumi Kabupaten Lampung
Utara

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal dan berdomisili
di desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai Tengah Kabupaten Lampung Utara

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat dengan benar dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Batu Nangkop, 14 Juli 2020

Kepala Desa Batu Nangkop,

a.n Kasi Pemerintahan

DARMAWANSAH
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN SUNGKAI TENGAH
KANTOR DESA BATU NANGKOP
Jl. Manunggal No.191 Desa Batu Nangkop Kec. Sungkai Tengah Kab. Lampung Utara Kode Pos 34555

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 100/ /SKU/BN-ST/LU/VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai Tengah
Kabupaten Lampung Utara, menerangkan bahwa:
Nama : KADEK KARTIKA
Tempat Tanggal Lahir : Batu Nangkop, 05-05-1976
NIK : 1803180505760001
Agama : Hindu
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Batu Nangkop Rt. 001 Rw. 001 Desa Batu Nangkop
Kec. Sungkai Tengah Kab. Lampung Utara

Adalah Benar warga tersebut diatas adalah penduduk Desa Batu Nangkop Kecamatan Sungkai
Tengah yang menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan memiliki usaha Pertanian :
1. Perkebunan Singkong dan Jagung

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat dengan benar untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Batu Nangkop

Pada Tanggal : 14 Juli 2020

Kepala Desa Batu Nangkop

a.n. Kasi Pemerintahan

DARMAWANSAH
 Batu Nangkop, 14 Juli 2020

Perihal : Permohonan Pinjaman Modal Usaha Kepada Yth.

Kepala Pimpinan Bank BRI
(KUR Mikro) KCP Unit Negara
Ratu
di
Negara Ratu

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : KADEK KARTIKA

Agama : HINDU
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jenis Usaha : Tanam Singkong dan Jagung
Alamat : Batu Nangkop Rt. 001 Rw. 001 Desa Batu Nangkop
Kec. Sungkai Tengah Kab. Lampung Utara

Dengan ini memohon pinjaman modal usaha kepada Bank BRI (KUR Mikro) KCP Unit Negara
Ratu sebagai berikut:

Jumlah Pinjaman : Rp25.000.000,00 ( Dua Puluh Lima Juta Rupiah )

Jangka waktu : 1 Tahun / 12 Bulan
Kegunaan : Menambah modal Usaha Pertanian

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Pas Photo Suami Istri

2. Fotokopi KTP Suami dan KTP Isteri
3. Fotokopi Sertifikat Tanah
4. Fotokopi Tanda Pembayaran PBB
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Surat Keterangan Usaha
7. No. HP

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

KADEK KARTIKA