RUMAH SAKIT HINDIA KODE DOKUMEN :

JL. SECUKUPNYA NO. 110 TELP. (0231) 123456 RM.RI.15

KOTA MALANG NO. REVISI : 01

NAMA :
TEMPAT,
RINGKASAN MASUK KELUAR TANGGAL LAHIR : 1 STICKER IDENTITAS PASIEN
NO. RM :
*ISILAH DENGAN LENGKAP SESUAI NIK :
PETUNJUK PENGISIAN!
NAMA PENANGGUNG JAWAB PEMBAYARAN : 2
3
ALAMAT PENANGGUNG JAWAB PEMBAYARAN :
4
NOMOR TELP. PENANGGUNG JAWAB PEMBAYARAN :
5
CARA PEMBAYARAN :
6 7 8
TANGGAL MASUK : TANGGAL KELUAR : LAMA DIRAWAT :
9 10
RUANGAN : KELAS :
11
*CARA MASUK RUMAH SAKIT / RUJUKAN :
⃝ RUMAH SAKIT ⃝ PUSKESMAS ⃝ DOKTER ⃝ PARAMEDIS ⃝ SENDIRI
12
*JENIS PELAYANAN :
⃝ IPD ⃝ PERITANOLOGI ⃝ KESEHATAN ANAK ⃝ BEDAH MULUT ⃝ THT
⃝ SPESIALIS JANTUNG
13 14
DIAGNOSA SEMENTARA : DOKTER JAGA ATAU POLIKLINIK :
15 21
DIAGNOSIS PRIMER : KODE ICD-10 :
16 22
DIAGNOSIS SEKUNDER : KODE ICD-10 :
17 23
KOMPLIKASI : KODE ICD-10 :
18 24
OPERASI : KODE ICD-9CM :
19
CATATAN :
TANDA TANGAN DPJP : 20

(…………………………………………)
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR RINGKASAN MASUK KELUAR

NO. ITEM YANG DIISI CARA PENGISIAN YANG MENGISI

NAMA, TEMPAT DIISI ATAU DITEMPEL LABEL NAMA,
1. TANGGAL LAHIR, NO. RM TEMPAT TANGGAL LAHIR, NO. RM PETUGAS ADMISI
DAN NIK DAN NIK
NAMA PENANGGUNG DIISI NAMA PENANGGUNG JAWAB
2. PETUGAS ADMISI
JAWAB PEMBAYARAN PEMBAYARAN
ALAMAT PENANGGUNG DIISI ALAMAT PENANGGUNG
3. PETUGAS ADMISI
JAWAB PEMBAYARAN JAWAB PEMBAYARAN
NOMOR TELP.
DIISI NOMOR TELP. PENANGGUNG
4. PENANGGUNG JAWAB PETUGAS ADMISI
JAWAB PEMBAYARAN
PEMBAYARAN
5. CARA PEMBAYARAN DIISI CARA PEMBAYARAN PETUGAS ADMISI
PERAWAT/DOKTER YANG
6. TANGGAL MASUK DIISI TANGGAL MASUK
MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
7. TANGGAL KELUAR DIISI TANGGAL KELUAR
MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
8. LAMA DIRAWAT DIISI LAMA DIRAWAT
MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
9. RUANGAN DIISI RUANGAN
MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
10. KELAS DIISI KELAS
MENANGANI PASIEN (DPJP)
CARA MASUK RUMAH DIISI CARA MASUK RUMAH SAKIT / PERAWAT/DOKTER YANG
11.
SAKIT / RUJUKAN RUJUKAN MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
12. JENIS PELAYANAN DIISI JENIS PELAYANAN
MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
13. DIAGNOSA SEMENTARA DIISI DIAGNOSA SEMENTARA
MENANGANI PASIEN (DPJP)
DOKTER JAGA ATAU DIISI DOKTER JAGA ATAU PERAWAT/DOKTER YANG
14.
POLIKLINIK POLIKLINIK MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
15. DIAGNOSIS PRIMER DIISI DIAGNOSIS PRIMER
MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
16. DIAGNOSIS SEKUNDER DIISI DIAGNOSIS SEKUNDER
MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
17. KOMPLIKASI DIISI KOMPLIKASI
MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
18. OPERASI DIISI OPERASI
MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
19. CATATAN DIISI CATATAN
MENANGANI PASIEN (DPJP)
20. TANDA TANGAN DPJP DIISI TANDA TANGAN DPJP DOKTER YANG MENANGANI
 PASIEN (DPJP)
21. KODE ICD-10 DIISI KODE ICD-10 PETUGAS REKAM MEDIS
22. KODE ICD-10 DIISI KODE ICD-10 PETUGAS REKAM MEDIS
23. KODE ICD-10 DIISI KODE ICD-10 PETUGAS REKAM MEDIS
24. KODE ICD-9CM DIISI KODE ICD-9CM PETUGAS REKAM MEDIS
 RUMAH SAKIT HINDIA KODE DOKUMEN :
JL. SECUKUPNYA NO. 110 TELP. (0231) 123456 RM.RJ.12
KOTA MALANG NO. REVISI : 01
NAMA :
FORMULIR RAWAT JALAN NO. RM : 1
STICKER IDENTITAS PASIEN
*ISILAH DENGAN LENGKAP SESUAI PETUNJUK NO. REGISTER :
PENGISIAN!
2
NAMA LENGKAP :
3
TANGGAL LAHIR :
4
JENIS KELAMIN :
5
POLIKLINIK : 6
DOKTER DPJP :
7 8
ANAMNESE : KONSULTASI DOKTER
SPESIALIS LAIN :

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
10
LABORATORIUM :
11
RADIOLOGI : 12
PEMERIKSAAN CT SCAN :
13
PEMERIKSAAN LAINNYA :
14 19
DIAGNOSIS UTAMA : KODE ICD-10 :
15 20
DIAGNOSIS TAMBAHAN : KODE ICD-10 :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
16 21
TINDAKAN MEDIS : KODE ICD-9CM :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
17
PENGOBATAN :

18
TANDA TANGAN DPJP :

(……………………………………………….)
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR FORMULIR RAWAT JALAN

NO. ITEM YANG DIISI CARA PENGISIAN YANG MENGISI

DIISI ATAU DITEMPEL LABEL NAMA,
NAMA, NO. RM DAN NO.
1. TEMPAT TANGGAL LAHIR, NO. RM PETUGAS ADMISI
REGISTER
DAN NIK
DIISI NAMA LENGKAP
2. NAMA LENGKAP PETUGAS ADMISI
3. TANGGAL LAHIR DIISI TANGGAL LAHIR PETUGAS ADMISI
4. JENIS KELAMIN DIISI JENIS KELAMIN PETUGAS ADMISI
5. POLIKLINIK DIISI POLIKLINIK PETUGAS ADMISI
PERAWAT/DOKTER YANG
6. DOKTER DPJP DIISI DOKTER DPJP
MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
7. ANAMNESE DIISI ANAMNESE
MENANGANI PASIEN (DPJP)
KONSULTASI DOKTER DIISI KONSULTASI DOKTER PERAWAT/DOKTER YANG
8.
SPESIALIS LAIN SPESIALIS LAIN MENANGANI PASIEN (DPJP)
PEMERIKSAAN
DIISI HASIL PEMERIKSAAN PERAWAT/DOKTER YANG
9. PENUNJANG
PENUNJANG MENANGANI PASIEN (DPJP)
DIISI HASIL PEMERIKSAAN PERAWAT/DOKTER YANG
10. LABORATORIUM
LABORATORIUM MENANGANI PASIEN (DPJP)
DIISI HASIL PEMERIKSAAN PERAWAT/DOKTER YANG
11. RADIOLOGI
RADIOLOGI MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
12. PEMERIKSAAN CT SCAN DIISI HASIL PEMERIKSAAN CT SCAN
MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
13. PEMERIKSAAN LAINNYA DIISI HASIL PEMERIKSAAN LAINNYA
MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
14. DIAGNOSIS UTAMA DIISI DIAGNOSIS UTAMA
MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
15. DIAGNOSIS TAMBAHAN DIISI DIAGNOSIS TAMBAHAN
MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
16. TINDAKAN MEDIS DIISI TINDAKAN MEDIS
MENANGANI PASIEN (DPJP)
PERAWAT/DOKTER YANG
17. PENGOBATAN DIISI PENGOBATAN
MENANGANI PASIEN (DPJP)
DOKTER YANG MENANGANI
18. TANDA TANGAN DPJP DIISI TANDA TANGAN DPJP
PASIEN (DPJP)
19. KODE ICD-10 DIISI KODE ICD-10 PETUGAS REKAM MEDIS
20. KODE ICD-10 DIISI KODE ICD-10 PETUGAS REKAM MEDIS
21. KODE ICD-9CM DIISI KODE ICD-9CM PETUGAS REKAM MEDIS