Kode Dok :

LOGO
RUMAH SAKIT ALHAMDULILLAH WARAS RM.RI.20
Jl. Semua Sehat No. 1-4 Telp. ( 0341 ) 421073
No. Revisi :
KOTA MALANG 01
NAMA STIKER IDENTITAS
RINGKASAN PASIEN PULANG TANGGAL LAHIR
NO. RM PASIEN
*Isilah dengan lengkap dan jelas sesuai petunjuk pengisian
NIK
Penanggung Jawab Pembayaran :
Ruang : Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
INDIKASI PASIEN DIRAWAT :

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT :

PEMERIKSAAN FISIK :

RIWAYAT ALERGI (REAKSI OBAT) :

HASIL KONSULTASI : TERAPI :

PERKEMBANGAN SELAMA DIRAWAT :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. LABORATORIUM :
B. RADIOLOGI :
C. PEMERIKSAAN CT- :
SCAN
D. PEMERIKSAAN :
LAINNYA
DIAGNOSA UTAMA : KODE ICD 10

DIAGNOSIS TAMBAHAN : KODE ICD 10

1.
2.
3.
4.
5.
TINDAKAN / PROSEDUR : KODE ICD 9
1.
2.
3.
4.
5.
OBAT YANG DIBERIKAN SAAT KELUAR :

KONDISI PASIEN PADA SAAT KELUAR RUMAH SAKIT :

INSTRUKSI TINDAK LANJUT :

Malang,…………/……………/………………………

Tanda Tangan Keluarga Pasien DPJP

(...................................................) (...................................................)