UMAH SAKIT LEONA

JL.SOVERDI NO 20 OEBUFU, TELP 08113818622

Email : RSLeona@gmail.com

FORMULIR RINGKASAN PASIEN PULANG Nama :

Tanggal lahir :
No RM :
(Isilah formulir mengunakan nama lengkap dan huruf besar ! ) Nik :

Penangungjawab :
Pembayaran :
Ruagan : Tangal masuk : Tanggal keluar :

INDIKASI PASIEN DIRAWAT :

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT :

PEMERIKSAAN FISIK :

RIWAYAT ALERGI (REAKSI OBAT) :

HASIL KONSULTASI :
TERAPI :

PERKEMBAGAN SELAMA DI RAWAT :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :

RADIOLOGI :

PEMERIKSAAN CT-
SCAN :

PEMERIKSAA
N LAINYA :

DIAGNOSA UTAMA KODE ICD-10

DIAGNOSA TAMBAHAN KODE ICD-10

1.
2.
3.
TINDAKAN (PROSEDUR) KODE ICD-9
1.
2.
3.
KONDISI PASIEN PADA SAAT KELUAR RUMAH SAKIT : TDT DOKTER
OBAT YG DI BERIKAN SAAT KELUAR :
INSTRUKSI :