RUMAH SAKIT LEONA

JL.SOVERDI NO 20 OEBUFU, TELP 08113818622

Email : RSLeona@gmail.com

FORMULIR BIODATA PASIEN DAN PEMERIKSAAN

RAWAT JALAN

NO RM

REVISI: 01
HAL:1/1
NO.DOK:RMJ 1

(Isilah formulir mengunakan nama lengkap dan huruf besar ! ) Cara Kunjungan
Nama :……………………………………………………………………………… 1. Datang sendiri
Tempat/ Tgl Lahir :……….,……./………/……(Tgl/Bln/Thn) 2. Rujukan rumah
Umur :…………………Jenis kelamin : L/P sakit lain
Alamat :......................................... Rt……..Rw……..Kel…………………… 3. Rujukan
Kec:………………………..Kota/kab:………………………......... puskesmas
Kode pos........................Telepon:………………………………. 4. Dikirim dokter/
HP:…………………….. klinik
(Isilah dengan sesuai pada colom yang tersedia ! ) 5. Kasus polisi
6. Lainya……
Agama :1.Islam 2.Katolik 3. Protestan4.Budha Cara Pembayaran
5.Hindu 6. …………………………………………….. 1. Umum
lainnya 2. Jasa raharja
Status perkawinan :1.Kawin 2. Tidak kawin 3. BPJS
Pekerjaan :1.PNS 2.Swasta 3.Wiraswasta 4. Jamkesda
4.Mahasiswa 5.Pelajar 6Lainya 5. Lainnya……
Nama penanggung jawab :………………………………………………………………………………………………..
Alamat penanggung jawab :……………………………………RT……..RW………Kel/Desa……………….
Kec…………………kota/Kab…………………Kode pos ……………………
Telepon…………………. HP…………………………………………………………
Tanggal Poliklinik Catatan Pemeriksaan Terapi dan Ttd dan
Berobat T,N,R,S,BB, Lab klinik & Diagnosa Tindakan nama
dan Anamnesa jelas
dokter