RUMAH SAKIT LEONA

NAMA PASIEN :
FORMULIR REKAM MEDIS POLIKLINIK :
RAWAT JALAN TTGL :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. LABORATORIUM :
B. RADIOLOGI :
C. PERIKSAAN CT SCAN :
D. PEMERIKSAAN LAINNYA :
PENGOBATAN
1.
2.
3.
4.
 REVISI :
HALAMAN :
NO. DOK :
NO REGISTER :
NO RM :
NAMA DPJP :
NAMA PPJP :
KODE DIAGNOSIS PARAF

NG