A.

IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
DX Medis :
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

3. Riwayat Kesehatan Dahulu :

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
5. Genogram

6. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernapasan

b. Sistem Kardiovaskular

c. Sistem Persyarafan

d. Sistem Perkemihan

e. Sistem Pencernaan
 f. Sistem Muskuloskeletal

g. Sistem Endokrin

h. Sistem Sensori Persepsi / Penginderaan

i. Sistem Integumen

j. Sistem Imun dan Hematologi

k. Sistem Reproduksi

7. Pola Fungsional Kesehatan

a. Oksigenasi :

b. Cairan dan Elektrolit :

c. Nutrisi :

d. Aman dan Nyaman :

e. Eliminasi

f. Aktifitas dan Istirahat

g. Psikososial :

h. Komunikasi :

i. Seksual :

j. Nilai dan Keyakinan :

 h. Belajar :

.
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal
Asam Urat
GDS
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
RDW
MCV/MCH/MCHC
B/E/NB/NS/L/M
NLR
LED
Albumin
SGOT
SGPT
Keton Darah
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Clorida
CRP kuantitatif

Hemostasis
 PT
INR
D-Dimer
APTT

Analisa Gas Darah

PH
PCO2
PO2
HCO3
SO2
BE (base excess)
TCO2

b. Pemeriksaan Diagnostik

9. Program terapi
Terapi oral :

Terapi IV :
D. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1

E. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/jam No Tujuan Intervensi Ttd
diagnosa Dan Kriteria Hasil (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
2 x 8 jam diharapkan
pola napas membaik
Dengan kriteria :

setelah dilakukan
tindakan 2 x 8 jam
diharapkan nyeri dapat
menurun

Dengan kriteria hasil :

G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tgl/jam No DP Implementasi Respon pasien Ttd

1
 2

H. EVALUASI
Hari/tgl/jam No SOAP Ttd
DP
1

1
2