PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN DI RUANG HEMODIALISA

DI
A. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Gol. Darah :
Alamat :
Diagnosa medis :
Tanggal pengkajian :

B. Riwayat HD
Keluhan utama HD :

Riwayat kesehatan dahulu :

BB kering : kg BB sekarang : kg
Sarana hubungan sirkulasi :
Frekuensi HD :
Lama HD :
Heparinisasi :
Dialisat :
Keluhan selama HD :

TD selama HD :
Transfusi terakhir :
Reaksi :
C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala

2. Rambut

3. Mata

4. Wajah

5. Leher

6. Thorax
a. Paru

b. Jantung
 7. Abdomen

8. Ekstermitas
Kekuatan

9. Nutrisi

Makan:

Jenis makanan:

Frekuensi :

Habis berapa porsi:

Warna/konsistensi:

Minum:

10. Pola Eliminasi

BAB :

BAK :

D. Hasil pemeriksaan laboratorium (Tanggal : )

E. Terapi (Tanggal : )
 DATA FOKUS

No Tgl/Jam Data Subjektif Data Objektif

 ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx. Kep NOC NIC Tanda
Tangan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi: jam