FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DI

UNIT HEMODIALISA

Nama mahasiswa :
Tanggal Praktek :
Nama Pasien :
Umur / Jenis kelamin : /
Hemodialisa Ke :
Pengkajian Keperawatan : (Data Fokus)

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama (Inisial) :
2. Usia / tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Alamat :
5. Suku / bangsa :
6. Status pernikahan :
7. Agama / keyakinan :
8. Pekerjaan / sumber penghasilan :
9. Diagnosa medic :
10. No. RM :
11. Tanggal masuk :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin :
4. Pekerjaan / sumber penghasilan :
5. Hubungan dengan pasien :

C. KELUHAN UTAMA
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

2. Riwayat kesehatan lalu

3. Riwayat kesehatan keluarga

E. POLA KEBUTUHAN DASAR

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala:

2. Neuro:

3. Mata:

4. Hidung:

5. Mulut:

6. Leher:

7. Dada:

8. Abdoment:

9. Asites, gangguan peristaltik, bleeding

 G. Ekstremitas:

H. Integument:

I. Pre HD:

J. Selama Pelaksanaan HD:

MONITOR
No Im p Jam QB VP TMP Te Ten si Nadi UF Kelu Eval
DX (ml/mnt) (mm/hg) mp han S:
O:
A:
P:
K. Post HD:

Dx. keperawatan/masalah kolaborasi (post HD)

Intervensi
Implementasi

Evaluasi:
1. Implementasi Diagnosa

2. Komplikasi Intra dan Post HD

3. BB post HD

4. Cairan masuk :
- Preming :
- Wash Out :
- Transfusi :
 - Minum : +
JUMLAH:

5. Cairan Keluar:
- Urine :
- Muntah :
- Perdarahan : +
JUMLAH:

Semarang, 2021
Departemen Keperawatan Medikal Bedah