STASE KDP KONSEP MAPPING

TUGAS LAPORAN PEDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN (Nyeri)

a. Pengertian:
Gangguan rasa nyaman adalah perasaan seseorang merasa kurang nyaman dan
sempurna dalam kondisi fisik, psikospiritual, lingkungan, budaya dan sosialnya
(Keliat dkk., 2015).
b. Penyebab
Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2016) penyebab
Gangguan Rasa Nyaman adalah:
1. Gejala penyakit.
2. Kurang pengendalian situasional atau lingkungan.
3. Ketidakadekuatan sumber daya (misalnya dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan).
4. Kurangnya privasi.
5. Gangguan stimulasi lingkungan.
6. Efek samping terapi (misalnya, medikasi, radiasi dan kemoterapi).
7. Gangguan adaptasi kehamilan.

c. Klasifikasi
A. Nyeri akut
adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onsel mendadak atau
lambat dan berinteraksi ringan hingga berat yang berlangsung kurang 3
bulan. (NANDA, 2018-2020)
B. Nyeri kronis
adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onsel mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang
berlangsung lebih dari 3 bulan. (NANDA, 2018-2020)
d. Manifestasi klinik
1. Tanda dan gejala nyeri akut yaitu (SDKI, 2016) :
o Mengeluh nyeri.
o Tampak meringis.
o Bersikap protektif.
o Frekuensi nadi meningkat.
o Gelisah.
o Sulit tidur.
o Tekanan darah meningkat.
o Pola nafas berubah.
2. Tanda dan gejala nyeri kronis yaitu (SDKI, 2016) :
 o Mengeluh nyeri.
o Merasa depresi (tertekan)
o Tampak meringis.
o Gelisah.
o Tidak mampu menuntaskan aktivitas.
o Merasa takut mengalami cidera ulang.
o Bersikap protektif.
o Waspada.
o Pola tidur berubah.
o Anoreksia.

2. Patofisiologi
Reseptor nyeri (nosiseptor) mencakup ujung-ujung saraf bebas yang berespon
terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanik, deformasi, suhu yang
ekstrim dan berbagai bahan kimia. Pada rangsangan yang intensif, reseptor-reseptor
lain misalnya badan pacini danmisner juga mengirim informasi yang dipresepsikan
sebagai nyeri. Zat-zat kimia yang memperparah nyeri antara lain adalah histamine,
bradikini serotonin, beberapa prostaglandin, ion kalium dan ion hydrogen. Masing-
masing zat tersebut tertimbun ditempat cidera hipoksi atau kematian sel. Nyeri
cepat (fast pain) disalurkan kekorda spindlis oleh serat A delta, nyeri lambat (slow
pain) disalurkan kekorda spinalis oleh sera C lambat (Kowalak, 2013).
 3. Pathways

Faktor Presipitasi

(Agen cedera, agen cedera biologis, agen cedera kimiawi, agen pencedera, dilatasi
serviks, eksblusi fetal)

Reseptor Nyeri

Persepsi Nyeri

Nyeri

Menekan saraf Mobilitas fisik terganggu

 

Nyeri di Gangguan mobilitas fisik

Persepsikan berhubungan dengan
faktor presipitasi

Nyeri Akut


RAS Teraktivasi


REM Menurun


4. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
 Kompres hangat
b. Penatalaksanaan Medis
 Pemberian obat Analgetik
Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. Seseorang
yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar.
 Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)
Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di ujung
saraf perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator inflamasi
yang dihasilkan luka.
5. Pemeriksaan Penunjang
o Pemeriksaan dengan skala nyeri
o Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
o Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
o Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik
lainnya
o CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
o EKG
o MRI

6. Fokus pengkajian keperawatan

a. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan
hidup pasien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi
 insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan mempenngaruhi rasa
aman dan nyaman pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung
pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman,
karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena
penyakit sehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.
b. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati
antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
b. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri
antara lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
c. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan,
atau dapat menggunakan skala dari 0-10.
d. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai,
berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri
terakhir timbul.
e. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region)  : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
Pengkajian Skala Nyeri
 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak terganggu)
 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara
mandiri)
f. Pemeriksaan Fisik
 Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang tidak
nyaman.

7. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera biologis , fisik, kimia.
b. Nyeri berhubungan dengan inflamasi
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri
d. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

8. Rencana tindakan keperawatan

a. Nyeri akut
Tujuan yang diharapkan :
1) Adanya penurunan intensitas nyeri
2) Ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
3) Tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut
Rencana Tindakan :
Intervensi Rasional
Kaji Nyeri Mengetahui daerah nyeri, kualitas,
kapan nyeri dirasakan, faktor pencetus,
dan berat ringannya nyeri yang
dirasakan.
Ajarkan teknik relaksasi kepada Untuk mengajarkan pasien apabila
 pasien nyeri timbul
Berikan analgetik sesuai program Untuk mengurangi rasa nyeri
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
pasien

b. Nyeri kronis
Tujuan yang diharapkan :
1) Tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah
2) Tidak ada posisi tubuh yang melindungi
3) Tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot
4) Tidak kehilangan nafsu makan
5) rekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau
ringan
Rencana Tindakan :
Intervensi Rasional
Kaji keadaan umum, karakteristik Untuk mengetahui keadaan umum
nyeri, tanda-tanda vital serta efek pasien, mengetahui daerah nyeri,
penggunaan obat jangka panjang kualitas, kapan nyeri dirasakan,
faktor pencetus,berat ringannya nyeri
yang dirasakan serta mengetahui efek
penggunaan obat secara jangka
panjang.
Bantu pasien mengidentifikasi tingkat Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien
nyeri
Ajarkan pola istirahat/tidur yang Untuk mengurangi rasa nyeri secara
adekuat adekuat
Kolaborasi pemberian obat analgesik Untuk mengurangi rasa nyeri

9. Evaluasi

S: klien mengatakan masih merasakan nyeri dibagian perut

O : muka klien terlihat meringis dan memijit-mijit perut yang sakit
Td:140/90
RR: 22x/i
HR: 83x/I
T: 37ºc
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Status kenyamanan :
 - Keluhan nyeri menurun
- Gelisah berkurang
- Rileks meningkat
- Merintih menurun
- Menangis menurun

Tingkat nyeri :

- Keluhan nyeri menurun

- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Pola tidur membaik

10. Daftar pustaka

Sutawan, I. (2020). GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERTENSI DENGAN TERAPI

HERBAL (AIR REBUSAN DAUN SALAM) DALAM PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DI UPT
KESMAS 1 SUKAWATI GIANYAR (Doctoral dissertation, Poltekkes Denpasar Jurusan Keperawatan

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Retrieved from http://www.inna-
ppni.or.id

Herdman, T.H. (2018). NANDA International Nursing Diagnoses: definitions and classification
2018-2020. Jakarta: EGC.