FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

I. IDENTITAS

A. Klien

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Umur :

Alamat :

Golongan darah :

Diagnosa medis :

Nomor CM :

Ruangan :

Tanggal masuk :

Tanggal pengkajian :

B. Orang Tua

Nama :

Umur :

Golongan darah :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat (data untuk ayah dan ibu) :

II. ALASAN DIRAWAT

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

IV. RIWAYAT PRENATAL

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

VI. PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN

A. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan

B. Nutrisi/Metabolik

C. Eliminasi

D. Aktivitas/Latihan

E. Tidur/Istirahat

F. Kognitif/Perseptual

G. Peran/Hubungan

H. Koping/Toleransi Stres

I. Nilai/Kepercayaan
VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

B. Kesadaran

C. Apgar Score

D. Gestasional Age (Ballard Score)

E. Tanda vital

F. Antropometri

G. Kepala

H. Mata

I. Hidung
J. Mulut

K. Telinga

L. Leher

M. Dada

N. Jantung

O. Paru-paru

P. Abdomen

Q. Punggung

R. Genitalia

S. Ekstremitas

T. Kulit
 U. Refleks

VIII. INFORMASI LAIN: Hasil pemeriksaan penunjang

IX. ANALISA DATA

Data Fokus Masalah Keperawatan

Data Fokus Masalah Keperawatan

X. PRIORITAS MASALAH
XI. INTERVENSI
Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional
dan Jam
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional
dan Jam
XII. IMPLEMENTASI
No. DX. Tanggal dan Jam Implementasi Catatan Perkembangan Tanda
Kep Tangan
No. DX. Tanggal dan Jam Implementasi Catatan Perkembangan Tanda
Kep Tangan
 No. DX. Tanggal dan Jam Implementasi Catatan Perkembangan Tanda
Kep Tangan

XIII. EVALUASI
No. Dx. Tanggal dan Jam Evaluasi Tanda Tangan
Kep
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. IDENTITAS DATA
A. Klien:
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Umur :
Alamat :

Golongan darah :
Diagnosa medis :
Nomor CM :
Ruangan :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
B. Penanggung jawab:
Nama :
Umur :
golongan darah :
pekerjaan :
pendidikan :
alamat :
hubungan dengan anak:

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Prenatal

2. Natal

3. Postnatal

4. Penyakit waktu kecil

5. Pernah dirawat di RS (penyakit yang diderita, respon emosional waktu dirawat)

6. Obat-obatan yang digunakan (pernah, atau sedang digunakan: Nama, dosis,

schedule, durasi, dan alas an menggunakannya)

7. Alergi (pernah menderita asthma, eczema, reaksi yang tidak biasa terhadap;
makanan, binatang, obat, tanaman, atau produk rumah tangga)

8. Kecelakaan (jenis kecelakaan, akibat penanganannya)

9. Immunisasi : dirinci imunisasi apa saja yang pernah didapat, usia pada waktu
mendapatkannya dan reaksi immunisasi
V. RIWAYAT KELUARGA (Disertai genogram)

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh dan alasannya :

2. Pembawaan secara umum (Periang, pemalu, pendiam, kebiasaan lain : menghisap

jari, ngompol, dsb) :

3. Lingkungan rumah (kaitannya dengan kebersihan, ancaman keselamatan anak,

ventilasi dan posisi/letak barang-barang)

VII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan

2. Nutrisi/Metabolik
3. Eliminasi

4. Aktivitas/Latihan

5. Tidur/Istirahat

6. Kognitif/Perseptual

7. Persepsi Diri/Konsep Diri

8. Peran/Hubungan

9. Seksualitas/Reproduksi

10. Koping/Toleransi Stres

11. Nilai/Kepercayaan
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Kesadaran :

postur tubuh (kurus/gemuk) :

fatigue :

2. Tanda vital :

3. Antropometri :

4. Kepala :

5. Mata

6. Hidung

7. Mulut

8. Telinga

9. Leher

10. Dada

11. Jantung

12. Paru-paru
 13. Abdomen

14. Punggung

15. Genitalia

16. Ekstremitas

17. Kulit

IX. INFORMASI LAIN: hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, USG, Rontgen, dll),
terapi, dll
X. ANALISA DATA
Data Fokus Masalah Keperawatan
Data Fokus Masalah Keperawatan

Data Fokus Masalah Keperawatan

XI. PRIORITAS MASALAH
XII. INTERVENSI
No. Tanggal dan Jam Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
No. Tanggal dan Jam Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
No. Tanggal dan Jam Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
XIII. IMPLEMENTASI
No. DX. Tanggal dan Jam Implementasi Catatan Perkembangan Tanda Tangan
Kep
No. DX. Tanggal dan Jam Implementasi Catatan Perkembangan Tanda Tangan
Kep

No. DX. Tanggal dan Jam Implementasi Catatan Perkembangan Tanda Tangan
Kep
XIV. EVALUASI
No. Dx. Tanggal dan Jam Evaluasi Tanda Tangan
Kep

No. Dx. Tanggal dan Jam Evaluasi Tanda Tangan

 Kep

No. Dx. Tanggal dan Jam Evaluasi Tanda Tangan

Kep
Gestasional Age (Ballard Score)