FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

MANUSIA

I. IDENTITAS
Nama Pasien : Tgl. MRS :
Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin :
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Keluhan utama :

2. Riwayat keperawatan sekarang :

3. Riwayat keperawatan yang lalu :

 4. Riwayat kesehatan keluarga

III. Pola aktivitas sehari – hari (11 pola Gordon)

1. Pola persepsi kesehatan, pemeliharaan kesehatan

2. Pola nutrisi dan metabolisme

3. Pola Eliminasi

4. Pola aktivitas-latihan

5. Pola istirahat-tidur

6. Pola kognitif – persepsi ( sensori )

7. Pola konsep diri

8. Pola hubungan peran

9. Pola seksual - reproduksi

10. Pola penanganan masalah setres

11. Pola keyakinan, nilai-nilai

IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan umum / keadaan umum
:
2. Tanda – tanda Vital dan Kesadaran
Kesadaran : GCS :
Suhu tubuh : Nadi :
TD : Respirasi :
TB : BB
SPO2:
3. Pemeriksaan kepala dan leher:
a. Kepala dan rambut :

b.Mata :

c. Hidung :

d. Telinga :

e. Mulut dan faring :

f.Leher :

4. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

a. Payudara :

b. Ketiak :
5. Pemeriksaan Thoraks / dada
a. Paru
I:

P:

P:

A:
b. Jantung
I :
P :
P :

A:

6. Pemeriksaan Abdomen
a. Abdomen
I :

A:

P :
P :

b. Hepar

c. Lien dan gaster

d. Appendik
7. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya
a. Genetalia :

b. Anus dan perenium :

8. Pemeriksaan Ekstrimitas
a. Atas :

b. Bawah :
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan medis :
Laboratorium tanggal
NAMA PEMERIKSAAN HASIL SATUA NILAI
N NORMAL
SGOT 13 U/L L: 40/P: 32
SGPT 12 U/L L: 41/P: 33
Gula Darah Sewaktu 208 mg/dl <200
DARAH LENGKAP 5 DIFF
L: 13.0-17.0/P:
Hb 12.90 gr/dl 12.0-
16.0
LED 15 mm/jam L: 1-15/P: 1-20
Leucocyte 19060 sel/μ drh 4700-10000
Diff Count
Eosinofil 1 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
Stab 0 % 2-8
Segment 88 % 50-70
Lymphocyte 9 % 20-40
Monocyte 7 % 2-6
PCV 39.0 % L: 37-43/P: 40-48
Trombocyte 294000 sel/μ drh 150000-440000
MCV fL 80-100
MCH pg 26-34
MCHC gr/dl 32-36
L: 0.67-1.17/P:
Creatinin 0.78 mg/dl 0.51-
0.96
K 3.0 mmol/L 3.5-5.0
Na 139 mmol/L 135-150
RAPID TES
Rapid Antigen SARS- NEGATI Negatif
COVID-2 F
VI. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

No Nama Obat Dosis

Pemberian
1
2
3
4
5
6
7

Mojokerto,
 ANALISA DATA
Nama pasien : Umur
: No.
Register :

No Data Penunjang Kemungkinan Masalah

. Penyebab
1 Data Subjektif :

Data Objektif :
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien :
UMURNo. Register
:

No. Tgl. Diagnosa Tgl. Tanda

Muncul Keperawatan Teratasi tangan
1
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien :
Umur :
No. Register :

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1.
U

1
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien :
Umur :
No. Register :
No. No Tanggal Jam Tindakan TT
Diagnosa
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. M

Umur : 56 Tahun
No. Register : 18053677

No No Diagnosa Tanggal JAM Evaluasi TT

.
-
-
 -