Anda di halaman 1dari 2

KARTU PASIEN

NO.REKAM MEDIS :
NO. REGISTER NASIONAL :
NAMA :
ALAMAT LENGKAP :
NO.TELEPON :
JENIS KELAMIN :
NAMA PMO :
ALAMAT PMO :
NO TELEPON :
TANGGAL KONFIRMASI TES :
PENDIDIKAN :
STATUS PERNIKAHAN :

PEMERIKSAAN KLINIS DAN LABORATORIUM


Status
Tanggal hh/bb/tt stad BB Fungsional Jumlah Lain lain
WHO CD4
( K,Amb,B )

Kunjungan Pertama

Memeneuhi Syarat utk ART

Saat Mulai ART

Stelah 6 Bulan ART

Saat 12 Bulan ART

Saat 24 Bulan ART


TANGGAL PERJANJIAN
MENGAMBIL OBAT, KONSULTASI DOKTER, PEMERIKSAAN LAIN

Rejimen dan jumlah obat ARV Efek samping


No Rencana tgl kunjungan .y a d
yang sisa ARV/IO/Profilaksis IO

Anda mungkin juga menyukai