No

Urut
Nomor
Register
Nasional
Nama Pasien

ZDV+3TC
(300/150)

NVP 200

EFV 600

d4T 30

3TC 150

TDF 300

TDF + FTC
(300/200)

LPV/r (20/50)

ZDV 100

d4T+3TC+ NVP
triple FDC junior
(12/60/100)
Register Pemberian Obat ARV

d4T+3TC+ NVP
tanggal: _____/_________/_______

triple FDC junior

(Tiap hari gunakan lembaran tersendiri)

(6/30/50)

d4T+3TC dual
FDC + EFV
(12/60/200)
Jumlah Obat Yang Diberikan (dalam Tab
Jumlah Tablet yang Diberikan
(dalam Tablet)

Tanda tangan apotek / Petugas Pemberi Obat: __________________________________________________

 at ARV

_______
tersendiri)

d4T+3TC dual
FDC + EFV
Yang Diberikan (dalam Tablet)

(6/30/100)

ZDV + 3TC+NVP
60/30/50)(triple
FDC junior)

TDF+3TC+EFV
(300/300/600)
FDC

Keterangan

Tanda Tangan
Pasien
_______________________