FORMULIR PENOLAKAN TES

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :

telah diberi penjelasan dan kegunaan dari pemeriksaan HIV serta prosedurnya,
namun saya tidak bersedia atau belum siap untuk melakukan pemeriksaan HIV

Demikian surat pernyataan ini kami buatkan untuk dipergunakan seperlunya

Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Petugas

(…………………………………….) (…………………………………..)