Rumah Sakit Ibu dan Anak ANANDA

Jl. Andi Djemma No. 57 (Lama : Jl. Landak Baru No.63) Makassar
Telp. +62411 – 874596, Fax : +62411 – 853694
Email : sekretariat@anandahospital.com l Website : www.anandahospital.com

KONSELING DAN TESTING HIV

PERMINTAAN PEMERIKSAAN ANTI HIV

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN ANTI HIV

Tanggal : ………………… No. Rekam Medik : …………………

Kode klien/Nama : ………………… Ruang Pengirim : …………………
Tgl lahir : …………………

Klien telah melalui : Konseling :

Sudah menandatangani persetujuan pemeriksaan : Ya Tidak
Klien memiliki resiko tertular HIV : Ya Tidak
Klien menunjukkan gejala AIDS : Ya Tidak

Mohon Pemeriksaan :
 RAPID TEST TES LAIN
 ELISA CD4

Menyetujui Pemeriksaan Darah

Nama Terang Dokter / Konselor

 FORMULIR INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang HIV / AIDS, memahami
prosedur pemeriksaan dan tahu segala akibat yang mungkin timbul dari diketahuinya status
HIV saya, serta telah diberikan konseling dengan baik maka saya :

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA

Saya menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa hasil tes
akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan untuk tim perawatan dan pengobatan.
Saya menyetujui diambil darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan
Kembali hasil tes dan cara-cara untuk meningkatkan kualitas hidup terkait HIV / AIDS. Saya
dengan ini menyetujui tes HIV.

Makassar, ……../……../……..

Tanda Tangan / Cap Jempol Konselor

Nama Klien / Pasien