FORMULIR IZIN VCT KLIEN UNTUK TES

( INFORMED CONSENT )

Sebelum menandatangani formulir izin perlu diketahui bahwa :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah menerima informasi dan konseling menyangkut ha – hal berikut

1. Informasi dasar HIV dan AIDS
2. Tujuan dan kegunaan HIV
3. Keuntungan dan tantangan yang saya peroleh setelah tes HIV
4. Pencegahan HIV dan peningkatan kualitas hidup HIV

Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan
bahwa hasil tes tersebut akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya.

Saya menyetujui untuk di ambil darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan kembali
hasil tes dengan cara-cara untuk meningkatkan kualitas hidup dengan HIV AIDS

Saya, dengan ini menyetujui tes

Tanda tangan /cap Jempol Tanda tangan

Nama Klien Nama Konselor

Untuk anak dibawah umur saya ....................................pengasuh/teman/saudara terdekat

memberikan izin untuk melaksanakan tes/pemeriksaan HIV