DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT DRM : 71.

a
RUMKITAL Dr. RAMELAN

No. RM :…………………....

FORMULIR PERSETUJUAN TEST/ PEMERIKSAAN HIV

( INFORMED CONSENT )
No Registrasi :
Nama :
Umur :
Alamat :
Sebelum menanda tangani formulir izin ini, perlu diketahui bahwa :
 Anda mempunyai hak untuk berpartisipasi didalam pemeriksaan dengan dasar
konfidensialitas
 Anda mempunyai hak untuk menarik izin dari tes kapanpun sebelum pemeriksaan tersebut
dilangsungkan

Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal – hal berikut ini :
a. Keberadaan dan kegunaan dari tes HIV
b. Tujuan dan kegunaan dari tes HIV
c. Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan dari tes HIV
d. Keuntungan serta risiko dari tes HIV dan dari mengetahui hasil tes saya
e. Pemahaman dari positif, negatif, false negatif, false positif, dan hasil tes intermediate serta
dampak dari masa jendela
f. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan akan HIV

Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes pemeriksaan HIV dengan ketentuan bahwa
hasil tes tersebut akan tetap konfidensial dan terbuka hanya kepada saya seorang.

Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes pemeriksaan untuk
mendiskusikan hasil – hasil tes HIV saya dan cara – cara untuk mengurangi risiko untuk terkena
HIV atau menyebarluaskan HIV kepada orang lain untuk masa datang.

Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya pada klinik ini tidak akan mempengaruhi
keputusan saya secara negative terhadap tes atau tidak menjalani tes atau hasil dari tes HIV
saya.

Saya telah mempunyai dan diberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya ini telah
diberikan jawaban yang memuaskan saya.

Saya, dengan ini mengizinkan tes / pemeriksaan HIV untuk dilaksanakan

Tanda tangan atau cap jempol pasien Tanda tangan konselor/ dokter Tanggal

Untuk anak dibawah umur. Saya, Pengasuh/teman/saudara terdekat

Memberikan izin untuk melaksanakan tes / pemeriksaan HIV.