Jln.

Sutan Arab No : 35 Dusun 2 Desa Klumpang Kampung

Kecamatan Hamparan Perak Deli Serdang
Telp. 08126368799/081362489719
E-mail : rsu.keliat@yahoo.com

Formulir A
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

Ruangan : VINA 1
I. Identitas Pasien
1. No. RM : 001968
2. Nama Pasien : Jaliah
3. Tgl. Lahir : 7 Juni 1956
4. Jenis Kelamin : P
5. Alamat : Pasar 5 Umum Klambir V

II. Riwayat Masuk

1. Diagnosa waktu masuk rawat : Hipertensi Sekunder
2. Tanggal masuk / jam : 10 April 2018 / 23:10 wib
3. Cara dirawat : Emergency
4. Asal masuk : Dari rumah
III. Pindah ke Ruangan
1. VINA 1 tgl. 10 April 2018

IV.Faktor Resiko Selama Dirawat

Tanggal Pemasangan Total Tanggal

No Jenis Tindakan Alkes Lokasi Catatan
Mulai s/d Hari Infeksi
1 Intra Vena Kateter
a. Vena Sentral ( )
b. Vena Perifer ( ) Punggung 10/4/2018 13/4/2018 3 12/4/2018
telapak tangan
kiri

g. Heparin Log ( )
h. Umbilikal ( )
2 Kateter
a. Kateter Urine ( ) ===========
b. ===========
3 Ventilasi Mekanik
a. Endrotrakeal Tube ===========
( )
b. Trakeostomi ( ) ===========
c. T. Piece ( ) ===========
4 Lain-lain
………………….
Drain / WSD
………… dsb

Faktor penyakit
 HBS Ag : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
  Anti HCV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
 Anti HIV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
 Lain-lain : ……………………………………
Hasil Laboratorium
 Leukocyt : 8.580g/dl
 LED* :
 GDS* : ……………………………………
Hasil Radiologi : Suspek kardiomegaly dengan LVH disertai aorta elongasi
Suspek bronkopneumonia
Ket : *WSD : Water Sealed Drainage
*LED : Laju Endap Darah
*GDS : Gula Darah Sewaktu

V. Tindakan / Operasi
1. Diagnosa :
2. Tgl. Operasi : ……………………… Lama Operasi : ….… jam …… menit
3. Jam dilakukan sayatan bedah : ……….......
4. Jenis Operasi : ( ) Bersih ( ) Bersih Tercemar ( ) Tercemar ( ) Kotor
5. Tindakan Operasi : ( ) Cito ( ) Elektif
6. ASA Score* : ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5

VI. Komplikasi / Infeksi Nosokomial

N Tgl. Ambil Hasil
INOK AB yang Resisten
o Sample Kultur
1. IDO ( ) Ada/Tidak 1. 4. 7.
Hari ke …………… 2. 5. 8
3. 6. 9.
2. ISK ( ) Ada/Tidak 1. 4. 7.
Hari ke …………… 2. 5. 8
3. 6. 9.
3. VAP ( ) Ada/Tidak 1. 4. 7.
Hari ke …………… 2. 5. 8
3. 6. 9.
4. HAP ( ) Ada/Tidak 1. 4. 7.
Hari ke …………… 2. 5. 8
3. 6. 9.
5. IADP ( ) Ada/Tidak 1. 4. 7.
Hari ke …………… 2. 5. 8
3. 6. 9.
6. Lain-lain (Decubitus / Flebitis) : Ada/Tidak Hari ke …………………

VII. Pemakaian Antimikroba

Waktu Pemberian
Tgl Jam Kategori Pemberian
Nama / Operasi
No pemberia pemberia
Jenis AB Pre Selama Post Profilaksi Pengobata
n n
OP OP Op s n

VIII. Diagnosis Akhir

1. Diagnosa Akhir : ………………………………………………………………………..
2. Tgl. pasien keluar rumah sakit : ………………………………………………………………………..
3. Cara pasien keluar rumah sakit : pulang / meninggal / pindah ke RS ………………………………….

Perawat Penanggung Jawab / Pengisi Formulir IPCN

 ( …………………………… ) ( …………………………… )

Ket :
*ASA : American Society of Aneshtesiologist (lihat di kartu Anesthesi)
*IDO : Infeksi Daerah Operasi
*ISK : Infeksi Saluran Kemih
*VAP : Ventilator Aquired Pneumonia (Pneumonia karena pemakaian ventilator)
*HAP : Hospital Aquired Pneumonia (Pneumonia tanpa pemakaian ventilator)
*IADP : Infeksi Aliran Darah Primer