RUMAH SAKIT KHUSUS MATA SMEC

Jl. Iskandar Muda No .278/280, Medan Telp : 061-4525058,4518222

Fax :061-4142217,4533587 Email : sum_eye_center@yahoo.com

Formulir A
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL
Ruangan : ……………………………………..
I. Identitas Pasien
1. No. RM : …………………………………………..
2. Nama Pasien : …………………………………………..
3. Tgl. Lahir : …………………………………………..
4. Jenis Kelamin : L / P
5. Alamat : …………………………………………..

II. Riwayat Masuk

1. Diagnosa waktu masuk rawat : ……………………………………………………………………………
2. Tanggal masuk / jam : ……………………………. / ……………………………..
3. Cara dirawat : Emergency / Elektif
4. Asal masuk : Dari rumah / Rujukan
III. Pindah ke Ruangan
1. …………………………………………………………….…… tgl. ……………………………………....
2. …………………………………………………………….…… tgl. ……………………………………....
IV. Faktor Resiko Selama Dirawat
Tanggal
Pemasangan Total Tanggal
No Jenis Tindakan Alkes Lokasi Catatan
Hari Infeksi
Mulai s/d
1 Intra Vena Kateter
a. Vena Sentral ( )
b. Vena Perifer ( )

c. Heparin Log ( )
d. Umbilikal ( )
2 Kateter
a. Kateter Urine ( ) ===========
b. ===========
3 Ventilasi Mekanik
a. Endrotrakeal Tube ( ) ===========
b. Trakeostomi ( ) ===========
c. T. Piece ( ) ===========
4 Lain-lain ………………….
Drain / WSD ………… dsb

Faktor penyakit
 HBS Ag : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
 Anti HCV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
 Anti HIV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
 Lain-lain : ……………………………………
Hasil Laboratorium
 Leukocyt : ……………………………………
 LED* : ……………………………………
 GDS* : ……………………………………
Hasil Radiologi : ……………………………………
Ket : *WSD : Water Sealed Drainage
*LED : Laju Endap Darah
*GDS : Gula Darah Sewaktu
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA SMEC
Jl. Iskandar Muda No .278/280, Medan Telp : 061-4525058,4518222
Fax :061-4142217,4533587 Email : sum_eye_center@yahoo.com

V. Tindakan / Operasi
1. Diagnosa :
2. Tgl. Operasi : ……………………… Lama Operasi : ….… jam …… menit
3. Jam dilakukan sayatan bedah : ……….......
4. Jenis Operasi : ( ) Bersih ( ) Bersih Tercemar ( ) Tercemar ( ) Kotor
5. Tindakan Operasi : ( ) Cito ( ) Elektif
6. ASA Score* : ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5

VI. Komplikasi / Infeksi Nosokomial

N Tgl. Ambil Hasil
INOK AB yang Resisten
o Sample Kultur
1. IDO ( ) Ada/Tidak 1. 4. 7.
Hari ke …………… 2. 5. 8
3. 6. 9.
2. ISK ( ) Ada/Tidak 1. 4. 7.
Hari ke …………… 2. 5. 8
3. 6. 9.
3. VAP ( ) Ada/Tidak 1. 4. 7.
Hari ke …………… 2. 5. 8
3. 6. 9.
4. HAP ( ) Ada/Tidak 1. 4. 7.
Hari ke …………… 2. 5. 8
3. 6. 9.
5. IADP ( ) 1. 4. 7.
Ada/Tidak 2. 5. 8
Hari ke …………… 3. 6. 9.
6. Lain-lain (Decubitus / Flebitis) : Ada/Tidak Hari ke …………………

VII. Pemakaian Antimikroba

Waktu Pemberian
Tgl Jam Kategori Pemberian
Nama / Operasi
No pemberia pemberia
Jenis AB Pre Selama Post Profilaksi Pengobata
n n
OP OP Op s n

VIII. Diagnosis Akhir

1. Diagnosa Akhir : ………………………………………………………………………..
2. Tgl. pasien keluar rumah sakit : ………………………………………………………………………..
3. Cara pasien keluar rumah sakit : pulang / meninggal / pindah ke RS ………………………………….

Perawat Penanggung Jawab / Pengisi Formulir IPCN

( …………………………… ) ( …………………………… )
Ket :
*ASA : American Society of Aneshtesiologist (lihat di kartu Anesthesi)
*IDO : Infeksi Daerah Operasi
*ISK : Infeksi Saluran Kemih
*VAP : Ventilator Aquired Pneumonia (Pneumonia karena pemakaian ventilator)
*HAP : Hospital Aquired Pneumonia (Pneumonia tanpa pemakaian ventilator)
*IADP : Infeksi Aliran Darah Primer