QUESTIONNAIRE MONITORING & EVALUASI KAB/KOTA

KABUPATEN/KOTA :
ALAMAT :

TANGGAL PENGISIAN :
PENANGGUNG JAWAB :

A. SITUASI EPIDEMI
No. Indikator Data
1. Jumlah Kasus (Komulatif s/d Desember
2016)
a. HIV
b. AIDS
c. Meninggal
2. Jenis Kelamin
a. Laki - laki
b. Perempuan
3. Usia 1. Usia ….. s/d …. ( ….. %)
2. Usia ….. s/d …. ( ….. %)
3. Usia ….. s/d …. ( ….. %)
4. Usia ….. s/d …. ( ….. %)
5. Dst.
4. Pekerjaan 1. ………………………. ( ….. %)
2. ………………………. ( ….. %)
3. ………………………. ( ….. %)
4. ………………………. ( ….. %)
5. Dst.
5. Faktor Risiko 1. ………………………. ( ….. %)
2. ………………………. ( ….. %)
3. ………………………. ( ….. %)
4. ………………………. ( ….. %)
5. Dst.

B. KELEMBAGAAN
No. Indikator Data
1. Peraturan/Regulasi
a. Perda
b. Perbub/Perwal
c. SK Bupati/Walikota
d. Peraturan lainnya

2. Sumber Dana Sekretariat

a. APBD Rp
b. APBN Rp
c. Donor 1. …….. ……. (Rp )
2. …….. ……. (Rp )
3. Dst.
3. Sarana Prasarana/Aset Sekretariat

C. LSM DAN POPULASI KUNCI

No. Indikator Jumlah/Data
1. Populasi Kunci
 a. WPSL
b. WPSTL
c. LSL
d. Waria
e. Penasun
f. HRM
2. LSM Peduli AIDS 1. ……
2. ……
3. ……
4. Dst.

D. LAYANAN
No. Indikator Jumlah Nama Layanan
1. Layanan IMS

2. Layanan VCT

3. Layanan CST

4. Layanan PMTCT

5. Layanan PTRM

6. Layanan LASS

E. LOGISTIK
No. Indikator Jumlah/Data
1. Stock Kondom di Gudang*
2. Distribusi Kondom *
3. Outlet Kondom
a. Aktif
b. Tidak Aktif
4. Media KIE
a. Poster
b. Leaflet
c. Modul
d. Sticker
e. Kaos/Tas/Jaket
f. KIE Lainnya
*) Kondisi pada waktu pengisian

F. WPA (Warga Peduli AIDS)

No. Indikator Jumlah/Data
1. Jumlah WPA
 No. Indikator Jumlah/Data
a. WPA ber - SK
b. WPA belum ber - SK
c. WPA aktif
d. WPA tidak aktif
2. Sumber Dana WPA 1. …… …… …… (Rp ……… ……… )
2. …… …… …… (Rp ……… ……… )
3.
3. Kegiatan WPA

4. Tantangan WPA

Target 2016 Capaian 2016

5. APBD :

6. Global Fund :

7. Yang Tidak Terserap : Kendala – kendala yang dihadapi :

a.
b.
c.
d.
e. dst.

G. LINTAS SEKTOR
1. Pertemuan koordinasi Anggota KPA : Ada/Tidak
2. Pertemuan koordinasi dengan Ketua KPA : Ada/Tidak
Kegiatan Lintas Sektor Anggota KPA
1. ….
2. ….
3. ….
4. dst.

H. PROGRAM KEGIATAN 2017

1. ….. ….. …….
2. …. ….. ……
3. …… …… …..
4. dst.

KPA Kabupaten/Kota ….. …..

Sekretaris,

( )