PENILAIAN DIRI/ SELF ASSISMENT

PORTOFOLIO
LOMBA GUDEP UNGGUL PANGKALAN SMP/MTs
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA TIMUR TAHUN 2018

A. ASPEK SUMBER DAYA MANUSIA

KOMPONEN BUKTI FISIK PORTOFOLIO ADA TDK ADA BUKTI
Legalitas Kepengurusan 1) Kepengurusan Gugusdepan (Mabi, Ketua Gugusdepan,
Gugusdepan Pembina Satuan)
a. Dipilih melalui musyawarah Gugus depan
b. Memiliki Surat Keputusan Pengukuhan
c. Dilantik oleh Pengurus Kwartir
d. SK Mabigus
e. SK ketua Gugusdepan dan Pembina Satuan
f. Memiliki Kartu Tanda Anggota yang berbasis SIPA
Kursus Kepramukaan 2) Mabigus
FC Ijazah
3) Ketua Gugusdepan
FC Ijazah
Surat Keterangan Nakarya
4) Pembina Satuan Penegak
FC Ijazah
5) Pembina Satuan Penggalang
FC Ijazah
Jumlah Pembina 6) Jumlah Pembina Satuan Penegak
SK Pengurus Gugusdepan
7) Jumlah Pembina Satuan Penggalang
SK Pengurus Gugusdepan

B. ASPEK MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI

KOMPONEN BUKTI FISIK PORTOFOLIO ADA TDK ADA BUKTI
Musyawarah Gugusdepan 8) Pelaksanaan Musyawarah Gugusdepan
a. Dokumen Foto Kegiatan (MUGUS)
b. Dokument LPJ
c. Rencana Kerja (pa& pi)
d. Berita Acara (pa dan pi)
9) Proses Musyawarah Gugusdepan
a. Pelaksanaan tepat waktu
b. Terdapat penyampaian Laporan
Pertanggungjawaban pengurus sebelumnya
c. Menyusun Program kerja untuk masa bakti
berikutnya
d. Melakukan pemilihan Pengurus gudep
Nomor Gugusdepan 10) Kelengkapan legalitas Nomor Gugusdepan
a. Surat Keputusan Kwartir
b. Papan Nama Gugusdepan
c. Kop Surat Gugusdepan
d. Stempel Gugusdepan
Program Gugusdepan 11) Memiki Program Kerja Gugusdepan
a. Program 1 Periode (tiga tahun)
b. Program Tahunan
c. Program Semester
d. Program Bulanan
Persuratan Gugusdepan 12) Penatalaksanaan surat menyurat di Gugusdepan
a. Buku agenda surat masuk
b. Buku agenda surat keluar
c. Surat ke Orang tua
d. Buku Verbal / Ekspedisi Surat Menyurat
Pengadministrasi Peserta 13) Administrasi Peserta Didik
 Didik a. Buku Registrasi Peserta Didik
b. Buku Catatan Pribadi Peserta Didik
c. Buku Daftar Hadir Latihan
d. Buku Daftar Anggota / Buku Induk
e. Logbook
f. Dokumentasi Riwayat Peserta Didik
g. Buku Pelantikan
h. Buku acara kegiatan / Buku Catatan Proses
i. Program Latihan
j. Buku Catatan Pribadi Pembina
k. Buku Notulen rapat
l. KTA Peserta didik
m. Terdaftar di SIPA Gerakan Pramuka Jawa Timur
n. Rutin Laporan tahunan kepada Kwartir
o. Buku Adat

C. ASPEK DANA, SARANA, DAN PRASARANA

KOMPONEN BUKTI FISIK PORTOFOLIO ADA TDK ADA BUKTI
Keuangan Gugus depan 14) Sumber Daya Keuagan
a. Dukungan dari Sekolah dalam Rencana Anggaran
Pendapatan dann Belanja Sekolah (RAPBS)
b. Bantuan Mabigus (diluar dana dari sekolah)
c. Iuran Anggota
d. Usaha Mandiri
e. Hibah/ Sumbangan dari pihak lain yang tidak mengikat
f. Kerjasama sponshorsip dengan swasta
15) Pengelolaan Administrasi Keuangan
a. Buku kas yang dikelola dengan baik
b. Buku laporan keuangan secara teratur
c. Laporan berkala kepada Mabigus
d. Laporan pertanggungjawaban keuanganpada Mugus
16) Sanggar Pramuka, ruang baca, dan kelengkapan
a. Struktur Organisasi Gugusdepan
b. Tenda regu, sesuai jumlah regu
c. Tenda dapur, 2 buah
d. Alat dan kotak P3K, 2 buah
e. Alat dapur dan kotak penyimpanan, 2 set
f. Lemari, 2 set
g. Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan, 1
unit
h. Meja kerja dan Kursi, 2 unit
i. Papan Statistik, 1 buah
j. Komputer, 1 unit
k. Printer, 1 unit
l. Pengeras Suara, 1 unit
m. Lentera, 4 unit
n. Kantong Barung, 4 buah
17) Sarana Latihan Rutin/khusus Penegak
a. Bendera Merah Putih, 2 buah
b. Bendera WOSM, 2 buah
c. Bendera Gugusdepan, 2 buah
d. Bendera Semaphore, 2 pasang
e. Bendera Morse, 2 buah
f. Bendera Sangga untuk putra dan putri, sesuai jumlah
sangga
g. Tiang Bendera, 2 buah
h. Peluit, 2 buah
i. Tongkat, sesuai jumlah Penegak
j. Tali, 160 meter
 k. Kompas, 2 buah
l. Pusaka Ambalan
m. Sandi Ambalan
n. Bendera Ambalan
o. Badge Ambalan
18) Sarana Latihan Rutin/khusus Penggalang
a. Bendera merah putih, 2 buah
b. Bendera WOSM , 2 buah
c. Bendera Gugusdepan, 2 buah
d. Bendera semaphore, 2 pasang
e. Bendera morse, 2 buah
f. Bendera Barung dan Regu untuk pa & pi 2 set
g. Standar Bendera, 4 buah
h. Peluit, 2 buah
i. Tongkat, 16 buah
j. Tali, 160 meter
k. Kompas, 2 buah
19) Prasarana Gugusdepan
a. Ruang terbuka untuk tempat berlatih
b. Ruang terbuka untuk Upacara
c. Ruang terbuka untuk berkemah
e. A, b, c salah satunya milik sendriri

D. ASPEK KEGIATAN
KOMPONEN BUKTI FISIK PORTOFOLIO ADA TDK ADA BUKTI
Penyelenggaraan 20) Kegiatan Pramuka Penegak
Kegiatan Gugus depan a. Latihan Rutin (satu tahun terakhir)
b. Halang Rintang
c. Permainan bersama (Out Bond)
d. Penjelajahan
e. Persami
f. Safari Camp (pengembaraan)
g. Bakti Sosial
h. Mountaineering
i. Unjuk Gelar Penegak
j. Apresiasi Seni Budaya dan
k. Lain-lain
21) Kegiatan Pramuka Penggalang
a. Latihan Rutin (satu tahun terakhir)
b. Pindah Golongan
c. Latihan Gabungan
d. Penjelajahan
e. Perkemahan Sabtu Minggu (Persami)
f. Gladian Pemimpin Regu (Dianpinru)
g. Lomba Tingkat I
h. Pentas Seni
i. Pameran Hasil Karya
j. Peringatan Hari Besar
k. Lain-lain
Partisipasi Gugus 22) Kegiatan Partisipasi Pramuka Penegak terdiri atas
depan a. Latihan gabungan dengan Gugus Depan lain ... x
b. Kegiatan ditingkat Ranting ... x
c. Kegiatan ditingkat Cabang ...x
d. Lain-lain ... x
23) Kegiatan Partisipasi Pramuka Penggalang

a. Latihan gabungan dengan Gugusdepan lain ... x

b. Kegiatan ditingkat Ranting ... x
c. Kegiatan ditingkat Cabang ...x
d. Lain-lain ... x
Perencanaan, 24) Perencanaan, Kegiatan
 Pelaksanaan a. Perencanaan program merupakan realisasi dari
dan Evaluasi Kegiatan program kerja Gugusdepan
b. Perencanaan program minamal 1 (satu) tahun
terakhir
c. Perencanaan melibatkan peserta didik
d. Perencanaan menyiapkan kegiatan pengganti
e. Perencanaan dimulai dari pembuatan proposal
kegiatan
f. Perencanaan mempertimbangkan Pengendalian
Resiko
25) Pelaksanaan, Kegiatan
a. Pelaksanaan kegiatan yang sesuai dengan
perencanaan
b. Pelaksanaan kegiatan melibatkan peserta didik
c. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan golongan
d. Pelaksanaan kegiatan memperhatikan
perencanaan/manajemen resiko
26) Evaluas, Kegiatan
a. Evaluasi kegiatan dilaksanakan setelah kegiatan
berjalan
b. Evaluasi melibatkan peserta didik
c. Hasil Evaluasi ada tindak lanjut
d. Laporan pertanggungjawaban disertai bukti fisik
e. Hasil Laporan pertanggungjawaban keuangan
Ada tindak lanjut

E. ASPEK PROSES

KOMPONEN BUKTI FISIK PORTOFOLIO ADA TDK ADA BUKTI

Mabigus dan Pembina\ 27) Tugas Pokok dan Fungsi Mabigus
a. Aktif memberikan motivasi berupa bimbingan
moral;
b. Aktif memberikan bantuan Material
c. Sesuai Program memberikan bantuan Finansial
d. Rutin Memberikan bimbingan Organisatoris
28) Aktivitas Mabigus
a. Melaksanakan Rapat Pengurus Mabigus
b. Menyusun Program Kerja Mabigus
c. Memonitoring Kegiatan Peserta Didik
d. Membangun Komunikasi dengan Orangtua Peserta
didik
29) Tugas Pokok dan Fungsi Ketua Gugusdepan
a. Membuat program Kerja Gugusdepan
b. Aktif melakukan koordinasi dengan Pembina satuan
c. Melaksanakan Tugas sebagai Ketua Dewan Kehormatan
Gugusdepan
d. Mengelola Administrasi Gugusdepan

e. Melakukan upaya peningkatan mutu orang dewasa

30) Aktivitas Ketua Gugus depan
a. Melaksanakan Rapat dengan pembina Gugusdepan
b. Menghadiri kegiatan rapat di Kwartir
c. Memonitoring kegiatan peserta didik
d. Mengikuti kegiatan Karang Pamitran
e. Mengikuti kegiatan gelang ajar
f. Kursus Keterampilan Kepramukaan
31) Tugas Pokok dan Fungsi Pembina Satuan Penegak
a. Membuat Program Mingguan (Pa dan Pi)
b.
b. Aktif membina di Satuan (Pa dan Pi)
 c. Membuat Rencana Membina (RM) minimal untuk
12 kali latihan (Pa dan Pi)
d. Mengelola Administrasi Satuan (Pa dan Pi)
32) Tugas Pokok dan Fungsi Pembina Satuan Penggalang
a. Membuat Program Mingguan (Pa dan Pi)
c.
b. Aktif membina di Satuan (Pa dan Pi)
c. Membuat Rencana Membina (RM) minimal untuk
12 kali latihan (Pa dan Pi)
d. Mengelola Administrasi Satuan (Pa dan Pi)

33) Aktivitas Pembina Satuan Penegak

a. Melaksanakan Rapat dengan Pembina Gugusdepan
b. Menguji SKU dan SKK Peserta Didik (Pa dan Pi)
c. Melantik Peserta didik yang naik tingkat (Pa dan
Pi)
d. Mengikuti kegiatan Karang Pamitran (Pa dan Pi)
e. Mengikuti kegiatan gelang ajar (Pa dan Pi)
f. Kursus Ketrampilan Kepramukaan (Pa dan Pi)
34) Aktivitas Pembina Satuan Penggalang
a. Melaksanakan Rapat dengan Pembina Gudep
b. Menguji SKU dan SKK Peserta Didik (Pa dan Pi)
c. Melantik Peserta didik yang naik tingkat (Pa dan
Pi)
d. Mengikuti kegiatan Karang Pamitran (Pa dan Pi)
e. Mengikuti kegiatan gelang ajar (Pa dan Pi)
f. Kursus Ketrampilan Kepramukaan (Pa dan Pi)
Proses dan pencapain 35) Proses Pengujian Syarat Kecakapan Umum (SKU)
SKU dan SKK Peserta a. Proses pengujian SKU dilaksanakan secara
Didik perorangan
b. Mata uji SKU ditentukan oleh peserta didik yang
diuji
c. Waktu uji berdasarkan kesepakatan oleh peserta
didik yang diuji dengan Pembina
d. Pengujian oleh Pembina yang bersangkutan
36) Pencapaian SKU Golongan Penegak Bantara 1 tahun
a. Pencapaian SKU Penegak Bantara 5 orang
b. Pencapaian SKU Penegak Bantara 4 orang
c. Pencapaian SKU Penegak Bantara 3 orang
d. Pencapaian SKU Penegak Bantara 2 orang
37) Pencapaian SKU Golongan Penegak Laksana 1 tahun
e. Pencapaian SKU Penegak Laksana 4 orang
f. Pencapaian SKU Penegak Laksana 3 orang
g. Pencapaian SKU Penegak Laksana 2 orang
h. Pencapaian SKU Penegak Laksana 1 orang
38) Partisipasi dalam Satuan Karya
i. Partisipasi dalam Satuan Karya 8 orang
j. Partisipasi dalam Satuan Karya 6 orang
k. Partisipasi dalam Satuan Karya 4 orang
l. Partisipasi dalam Satuan Karya 2 orang
39) Pencapaian SKU Golongan Penggalang Ramu 1 tahun Akhir
a. Pencapaian SKU Penggalang Ramu lebih dari 16
orang
b. Pencapaian SKU Penggalang Ramu 11-15 orang
c. Pencapaian SKU Penggalang Ramu 6-10 orang
d. Pencapaian SKU Penggalang Ramu 1-5 orang
40) Pencapaian SKU Golongan Penggalang Rakit 1 tahun Akhir
a. Pencapaian SKU Penggalang Rakit lebih dari 16
orang
b. Pencapaian SKU Penggalang Rakit 11-15 orang
c. Pencapaian SKU Penggalang Rakit 6-10 orang
 d. Pencapaian SKU Penggalang Ramu 1-5 orang
41) Pencapaian SKU Golongan Penggalang Terap 1 tahun Akhir
a. Pencapaian SKU Penggalang Terap lebih dari 16
orang
b. Pencapaian SKU Penggalang Terap 11-15 orang
c. Pencapaian SKU Penggalang Terap 6-10 orang
d. Pencapaian SKU Penggalang Terap 1-5 orang
42) Proses Pengujian Syarat Kecakapan Khusus (SKK)
a. Proses pengujian SKK dilaksanakan secara
perorangan
b. Mata uji SKK ditentukan oleh peserta didik yang
diuji
c. Waktu uji berdasarkan kesepakatan oleh peserta
didik yang diuji dengan Pembina
d. Pengujian dilakukan oleh tim (2 orang) yaitu
Pembina yang bersangkutan atau orang yang ahli
dibidangnya
Latihan Rutin 43) Pencapaian SKK Golongan Penegak
dalam 1 tahun terakhir 5 bidang SKK
a. Sekurang – kurangnya pencapaian SKK 5 Bidang
b. Sekurang – kurangnya pencapaian SKK 4 Bidang
c. Sekurang – kurangnya pencapaian SKK 3 Bidang
d. Sekurang – kurangnya pencapaian SKK 2 Bidang
44) Pencapaian SKK Tingkat Purwa Golongan Penggalang
dalama.1 tahun
Pencapaian
terakhirTKK lebih dari 16 orang
b. Pencapaian TKK, 11-15 orang
c. Pencapaian TKK, 6-10 orang
d. Pencapaian TKK, 1-5 orang
Pembiasaan Diri
45) Latihan Rutin/Mingguan dalam 1 tahun terakhir
a. Upacara Pembukaan Latihan
b. Kegiatan Pendahuluan
c. Kegiatan Inti
d. Upacara Penutupan Latihan
46) Volume Latihan Rutin / Mingguan dalam 1tahun
a. Melakukan 32 kali latihan
terakhir
b. Melakukan 24 kali latihan
c. Melakukan 16 kali latihan
d. Melakukan 12 kali latihan
47) Program Pembiasaan di gugusdepan
a. Pelaksanaan korve setiap latihan
b. Hadir tepat waktu
c. Membayar iuran
d. Menabung
e. Membiasakan Salam Pramuka sesama anggota
f.danMembiasakan
Pembina berjabat tangan dan sikap
g. Membantukepada
menghormati Pembina dalam
orang pelaksanaan
dewasa atau kegiatan
Kepramukaan ( Penegak )
pembinanya
48) h.Pelaksanaan Pelantikan di Gugus depan
a. Pelantikan dilaksanakan dalam bentuk upacara
b. Pelantikan dihadiri oleh orangtua / wali
c. Pelantikan dihadiri oleh Dewan Kehormatan
d. Pelantikan dilakukan oleh Pembina yang
e. Pelantikan terdokumentasi
bersangkutan

F. ASPEK PRESTASI
KOMPONEN BUKTI FISIK PORTOFOLIO ADA TDK ADA BUKTI
Prestasi Kelembagaan 49) Prestasi Kelembagaan dalam 2 tahun terakhir Tingkat
Ranting
a. Memiliki lebih dari 6 kejuaraan tingkat Ranting
b. Memiliki 5-6 kejuaraan tingkat Ranting
c. Memiliki 3-4 kejuaraan tingkat Ranting
d. Memiliki 1-2 kejuaraan tingkat Ranting
50) Prestasi Kelembagaan dalam 2 tahun terakhir Tingkat
Cabang
a. Memiliki lebih dari 6 kejuaraan tingkat Cabang
 b. Memiliki 5-6 kejuaraan tingkat Cabang
c. Memiliki 3-4 kejuaraan tingkat Cabang
d. Memiliki 1-2 kejuaraan tingkat Cabang
51) Prestasi Kelembagaan dalam 2 tahun terakhir Tingkat
Daerah/ Regional
a. Memiliki lebih dari 6 kejuaraan tingkat Daerah/
b. Regional 5-6 kejuaraan tk Daerah/ Regional
Memiliki
c. Memiliki 3-4 kejuaraan tk Daerah/ Regional
d. Memiliki 1-2 kejuaraan tk Daerah/ Regional
Prestasi Perseorangan 52) Prestasi Perseorangan dalam 2 tahun terakhir
Peserta Didik Tingkat Ranting
a. Memiliki 6 kejuaraan tingkat Ranting
b. Memiliki 4-5 kejuaraan tingkat Ranting
c. Memiliki 2-3 kejuaraan tingkat Ranting
d. Memiliki 1 kejuaraan tingkat Ranting
53) Prestasi Perseorangan dalam 2 tahun terakhir
Tingkat Cabang

a. Memiliki 6 kejuaraan tingkat Cabang

b. Memiliki 4-5 kejuaraan tingkat Cabang

c. Memiliki 2-3 kejuaraan tingkat Cabang

d. Memiliki 1 kejuaraan tingkat Cabang
54) Prestasi Perseorangan dalam 2 tahun terakhir
Tingkat Daerah/ Regional
a. Memiliki 4 kejuaraan tk Daerah/ regional
b. Memiliki 3 kejuaraan tk Daerah/ regional
c. Memiliki 2 kejuaraan tk Daerah/ regional
d. Memiliki 1 kejuaraan tk Daerah/ regional

G. KEMITRAAN
KOMPONEN BUKTI FISIK PORTOFOLIO ADA TDK ADA BUKTI
Bentuk Kemitraan 55) Pelibatan Orang Tua dalam Musyawarah
Gugusdepan sebagai Anggota Mabigus
a. Orang tua terlibat sebanyak 6 orang
b. Orang tua terlibat sebanyak 4 orang
c. Orang tua terlibat sebanyak 2 orang
d. Orang tua terlibat sebanyak 1 orang
Bentuk Kemitraan 56) Pelibatan Orang Tua dalam kegiatan gugusdepan
Gugusdepan sebagai
a. Orangtua aktifAnggota
sebagaiMabigus
salah satu Pembina
b. satuan, terlibat dalam berbagai kegiatan
Orangtua
c. Gugusdepan
Orangtua memberikan dukungan dana kepada
Gugusdepan
57) Melaksanakan kerjasama kegiatan dengan
Gugusdepan lain 1 tahun
a. Melaksanakan 4 kaliterakhir
kegiatan
b. Melaksanakan 3 kali kegiatan
c. Melaksanakan 2 kali kegiatan
d. Melaksanakan 1 kali kegiatan
58) Kerjasama dengan lembaga, instansi, institusi dan
perorangan
a. Melaksanakan 4 kali dalam satu masa bakti
b. Melaksanakan 3 kali dalam satu masa bakti
c. Melaksanakan 2 kali dalam satu masa bakti
d. Melaksanakan 1 kali dalam satu masa bakti
Cakupan Kemitraan 59) Ruang lingkup kerjasama
 a. Gugusdepan lainnya;
b. Lembaga, instansi, atau institusi setingkat
c. kecamatan;
Lembaga, instansi, atau institusi setingkat
kabupaten /kota;
d. Perorangan
Hasil Kemitraan 60) Bantuan sarana dari kemitraan
a. Bantuan Fisik (berupa perbendaan)
b. Bantuan Non-fisik
c. Menerima 4 bantuan
d. Menerima 3 bantuan
e. Menerima 2 bantuan
f. Menerima 1 bantuan
61) Kegiatan Pelatihan Keterampilan Khusus oleh Mitra
kepada Pembina dan
a. Melakukan 4 kaliPeserta Didik
b. Melakukan 3 kali
c. Melakukan 2 kali
d. Melakukan 1 kali
62) Keterlibatan mitra dalam pelatihan rutin mingguan
atau
a. kegiatan khusus
Mitra aktif dalam kegiatan sebagai Narasumber
b. Mitra aktif mendukung sebagai Panitia
c. Mitra aktif memantau kegiatan
d. Mitra hadir pada saat kegiatan
Dampak Kemitraan 1 tahun 63) Dampak kemitraan terhadap penguatan kemampuan
terakhir peserta didik, dibuktikan dengan laporan dan foto
kegiatan
a. Peserta didik semakin giat berlatih
b. Aktivitas dan kreativitas Pembina semakin
c. meningkatMabigus semakin baik
Perhatian
d. Orang tua peserta didik semakin percaya kepada
Gugusdepan.

Demikian penilaian diri/ self assesment terhadap gugusdepan ini, kami laksanakan dengan sebenar-benarnya.

................. , ………………………………….,

Kepala Sekolah
Selaku Kamabigus

_______________________________