PENILAIAN DIRI/ SELF ASSISMENT

PORTOFOLIO
LOMBA GUDEP UNGGUL PANGKALAN SMA/SMK/MA
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA TIMUR TAHUN 2019

A. ASPEK SUMBER DAYA MANUSIA

KOMPONEN BUKTI FISIK PORTOFOLIO ADA TDK ADA BUKTI
Legalitas Kepengurusan 1) Kepengurusan Gugusdepan (Mabi, Ketua Gugusdepan,
Gugusdepan Pembina Satuan)
a. Dipilih melalui musyawarah Gugus depan
b. Memiliki Surat Keputusan Pengukuhan
c. Dilantik oleh Pengurus Kwartir
d. SK Mabigus
e. SK ketua Gugusdepan dan Pembina Satuan
f. Memiliki Kartu Tanda Anggota yang berbesis SIPA
Kursus Kepramukaan 2) Mabigus
FC Ijazah
3) Ketua Gugusdepan
FC Ijazah
Surat Keterangan Nakarya
4) Pembina Satuan Penegak
FC Ijazah
5) Pembina Satuan Pandega
FC Ijazah
Jumlah Pembina 6) Jumlah Pembina Satuan Penegak
SK Pengurus Gugusdepan
7) Jumlah Pembina Satuan Pandega
SK Pengurus Gugusdepan

B. ASPEK MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI

KOMPONEN BUKTI FISIK PORTOFOLIO ADA TDK ADA BUKTI
Musyawarah Gugusdepan 8) Pelaksanaan Musyawarah Gugusdepan
a. Dokumen Foto Kegiatan (MUGUS)
b. Dokument LPJ
c. Rencana Kerja (pa& pi)
d. Berita Acara (pa dan pi)
9) Proses Musyawarah Gugusdepan
a. Pelaksanaan tepat waktu sesuai periode
b. Terdapat penyampaian Laporan
Pertanggungjawaban pengurus sebelumnya
C. Menyusun Rencana kerja untuk masa bakti
berikutnya
d. Melakukan pemilihan Pengurus gudep
Nomor Gugusdepan 10) Kelengkapan legalitas Nomor Gugusdepan
a. Surat Keputusan Kwartir
b. Papan Nama Gugusdepan
c. Kop Surat Gugusdepan
d. Stempel Gugusdepan
Program Gugusdepan 11) Memiki Rencana dan Program Kerja Gugusdepan
a. Program 1 Periode (tiga tahun)
b. Program Tahunan
c. Program Semester
d. Program Bulanan
Persuratan Gugusdepan 12) Penatalaksanaan surat menyurat di Gudep
a. Buku agenda surat masuk
b. Buku agenda surat keluar
c. Surat ke Orang tua
d. Buku Verbal / Ekspedisi Surat Menyurat
e. Rutin laporan tahunan kepada Kwartir Ranting dalam 2
tahun terakhir
 Pengadministrasi Peserta 13) Administrasi Peserta Didik
Didik a. Buku Registrasi Peserta Didik
b. Buku Catatan Pribadi Peserta Didik
c. Buku Daftar Hadir Latihan
d. Buku Daftar Anggota / Buku Induk
e. Logbook
f. Dokumentasi Riwayat Peserta Didik
g. Buku Pelantikan
h. Buku acara kegiatan / Buku Catatan Proses
i. Program Latihan
j. Buku Catatan Pribadi Pembina
k. Buku Notulen rapat
l. KTA Peserta didik yang terintegrasi dengan SIPA
m. Buku Adat

C. ASPEK DANA, SARANA, DAN PRASARANA

KOMPONEN BUKTI FISIK PORTOFOLIO ADA TDK ADA BUKTI
Keuangan Gugus depan 14) Sumber Daya Keuagan
a. Iuran Anggota
b. Usaha Mandiri
c. Kerjasama sponshorsip dengan swasta
d. Dukungan dari Sekolah dalam Rencana Anggaran
Pendapatan dann Belanja Sekolah (RAPBS)
e. Bantuan Mabigus (diluar dana dari sekolah
f. Hibah/ Sumbangan dari pihak lain yang tidak mengikat
15) Pengelolaan Administrasi Keuangan
a. Buku kas yang dikelola dengan baik
b. Buku laporan keuangan secara teratur
c. Laporan berkala kepada Mabigus
d. Laporan pertanggungjawaban keuanganpada Mugus
16) Sanggar Pramuka, ruang baca, dan kelengkapan
a. Ruang Sanggar Pramuka
b. Struktur Organisasi Gugusdepan
c. Tenda regu, sesuai jumlah regu
d. Tenda dapur, 2 buah
e. Alat dan kotak P3K, 2 buah
f. Alat dapur dan kotak penyimpanan, 2 set
g. Lemari, 2 set
h. Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan,
1 unit
i. Meja kerja dan Kursi, 2 unit
j. Papan Statistik, 1 buah
k. Komputer, 1 unit
l. Printer, 1 unit
m. Pengeras Suara, 1 unit
n. Lentera, 4 unit
o. Kantong Barung, 4 buah
17) Sarana Latihan Rutin/khusus Penegak
a. Bendera Merah Putih, 2 buah
b. Bendera WOSM , 2 buah
c. Bendera Gugusdepan, 2 buah
d. Bendera semaphore, 2 pasang
e. Bendera morse, 2 buah
f. GPS
g. Bendera Sangga untuk putra dan putri, sesuai
jumlah Sangga
h. Tiang Bendera, 2 buah
i. Peluit, 2 buah
j. Tongkat, sesuai jumlah penegak
 k. Tali, 160 meter
l. Kompas, 2 buah
m. Pusaka Ambalan
n. Bendera Ambalan
18) Sarana Latihan Rutin/khusus Pandega
a. Bendera Merah Putih, 2 buah
b. Bendera WOSM , 2 buah
c. Bendera Gugusdepan, 2 buah
d. Bendera semaphore, 2 pasang
e. Bendera morse, 2 buah
f. GPS
g. Tiang Bendera, 2 buah
h. Peluit, 2 buah
i. Tongkat, sesuai jumlah pandega
j. Peralatan mountenering (karmentel, webbing,
figure 8, harnest,dll)
k. Kompas, 2 buah
l. Pusaka Racana
m. Bendera Racana

19) Prasarana Gugusdepan

a. Ruang terbuka untuk tempat berlatih
b. Ruang terbuka untuk Upacara
c. Ruang terbuka untuk berkemah
e. A, b, c salah satunya milik sendriri

D. ASPEK KEGIATAN
KOMPONEN BUKTI FISIK PORTOFOLIO ADA TDK ADA BUKTI
Penyelenggaraan 20) Kegiatan Pramuka Penegak
Kegiatan Gugus depan a. Latihan Rutin (satu tahun terakhir)
b. Pioneering
c. Permainan bersama (out bound),
d. Penjelajahan
e. Perkemahan
f. Safari Camp (pengembaraan),
g. Bakti Sosial,
h. Aksi Peduli Lingkungan
i. Mountaineering,
j. Unjuk Gelar Penegak, Apresiasi Seni budaya
k. Dianpinsat
l. Musyawarah Ambalan
m. Kegiatan adat ambalan
n. Lain-lain
21) Kegiatan Pramuka Pandega
a. Latihan Rutin (satu tahun terakhir)
b. Pioneering
c. Permainan bersama (out bond),
d. Penjelajahan
e. Perkemahan
f. Safari Camp (pengembaraan),
g. Bakti Sosial Bina Masyarakat
h. Aksi Peduli Lingkungan
i. Mountaineering,
j. Unjuk Gelar Pandega, Apresiasi Seni
k. Dian Pinsat
budaya
l. Musyawarah Racana
m. Bina Satuan
n. Kegiatan adat ambalan
o. Lain-lain
 Partisipasi Gugus 22) Kegiatan Partisipasi Pramuka Penegak terdiri atas
depan a. Latihan gabungan dengan Gugusdepan lain ... x
b. Kegiatan ditingkat Ranting ... x
c. Kegiatan ditingkat Cabang ...x
d. Kegiatan tingkat daerah/nasional ... x
e. Kegiatan tingkat internasional ... x
23) Kegiatan Partisipasi Pramuka Pandega
a. Latihan gabungan dengan Gugusdepan lain ... x
b. Kegiatan ditingkat Ranting ... x
c. Kegiatan ditingkat Cabang ...x
d. Kegiatan tingkat daerah/nasional ... x
e. Kegiatan tingkat internasional ... x
Perencanaan, 24) Perencanaan, Kegiatan
Pelaksanaan a. Perencanaan program merupakan realisasi dari
Dan Evaluasi Kegiatan program kerja Gugusdepan
b. Perencanaan program minamal 1 (satu) tahun
terakhir
c. Perencanaan melibatkan peserta didik
d. Perencanaan menyiapkan kegiatan pengganti
e. Perencanaan dimulai dari pembuatan proposal
kegiatan
f. Perencanaan mempertimbangkan Pengendalian
Resiko
25) Pelaksanaan Kegiatan
a. Pelaksanaan kegiatan yang sesuai dengan
perencanaan
b. Pelaksanaan kegiatan melibatkan peserta didik
c. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan metode
kepramukaan
d. Pelaksanaan kegiatan memperhatikan
perencanaan/manajemen resiko
26) Evaluasi Kegiatan
a. Evaluasi kegiatan dilaksanakan setelah kegiatan
berjalan
b. Evaluasi melibatkan peserta didik
c. Hasil Evaluasi ada tindak lanjut
d. Laporan pertanggungjawaban disertai laporan
keuangan

E. ASPEK PROSES

KOMPONEN BUKTI FISIK PORTOFOLIO ADA TDK ADA BUKTI

Mabigus dan Pembina\ 27) Tugas Pokok dan Fungsi
a. Aktif memberikan motivasi berupa bimbingan
moral;
b. Aktif memberikan bantuan Material
c. Sesuai Program memberikan bantuan Finansial
d. Rutin Memberikan bimbingan Organisatoris
28) Aktivitas Mabigus
a. Melaksanakan Rapat Pengurus Mabigus
b. Menyusun Program Kerja Mabigus
c. Memonitoring Kegiatan Peserta Didik
d. Membangun Komunikasi dengan Orangtua Peserta
didik
29) Tugas Pokok dan Fungsi Pembina Gudep
a. Membuat program Kerja Gugusdepan
b. Aktif melakukan koordinasi dengan Pembina satuan
c. Melaksanakan Tugas sebagai Ketua Dewan Kehormatan
Gugusdepan
d. Mengelola Administrasi Gugusdepan
 e. Melakukan upaya peningkatan mutu orang dewasa
30) Aktivitas Pembina Gudep
a. Melaksanakan Rapat dengan pembina Gugusdepan
b. Menghadiri kegiatan rapat di Kwartir
c. Memonitoring kegiatan peserta didik
d. Mengikuti kegiatan KarangPamitran
e. Mengikuti kegiatan gelang ajar
f. Kursus Keterampilan Kepramukaan
31) Tugas Pokok dan Fungsi Pembina Satuan Penegak Putra dan
Putri
a. Membuat Program Mingguan (Pa dan Pi)
b. Aktif membina di Satuan(Pa dan Pi)
c. Membuat Rencana Membina (RM) minimal untuk 12
kali latihan(Pa dan Pi)
d. Mengelola Administrasi Satuan(Pa dan Pi)
32) Tugas Pokok dan Fungsi Pembina Satuan Pandega Putra dan
Putri
a. Membuat Program Mingguan (Pa dan Pi)
b. Aktif membina di Satuan(Pa dan Pi)
c. Membuat Rencana Membina (RM) minimal untuk 12
kali latihan(Pa dan Pi)
d. Mengelola Administrasi Satuan(Pa dan Pi)
33) Aktivitas Pembina Satuan Penegak
a. Melaksanakan Rapat dengan Pembina Gugusdepan
b. Menguji SKU dan SKK Peserta Didik (Pa dan Pi)
c. Melantik Peserta didik yang naik tingkat (Pa dan
Pi)
d. Mengikuti kegiatan Karang Pamitran (Pa dan Pi)
e. Mengikuti kegiatan gelang ajar (Pa dan Pi)
f. Kursus Ketrampilan Kepramukaan (Pa dan Pi)
34) Aktivitas Pembina Satuan Pandega
a. Melaksanakan Rapat dengan Pembina Gudep
b. Menguji SKU dan SKK Peserta Didik (Pa dan Pi)
c. Melantik Peserta didik yang naik tingkat (Pa dan
Pi)
d. Mengikuti kegiatan Karang Pamitran (Pa dan Pi)
e. Mengikuti kegiatan gelang ajar (Pa dan Pi)
f. Kursus Ketrampilan Kepramukaan (Pa dan Pi)
Proses dan pencapain 35) Proses Pengujian SKU
SKU dan SKK Peserta a. Proses pengujian SKU dilaksanakan secara
Didik perorangan
b. Mata uji SKU ditentukan oleh peserta didik yang
diuji
c. Waktu uji berdasarkan kesepakatan oleh peserta
didik yang diuji dengan Pembina
d. Pengujian oleh Pembina yang bersangkutan
36) Pencapaian SKU Golongan Penegak Bantara 1 tahun
a. Pencapaian SKU Penegak Bantara 4 orang
b. Pencapaian SKU Penegak Bantara 3 orang
c. Pencapaian SKU Penegak Bantara 2 orang
d. Pencapaian SKU Penegak Bantara 1 orang

37) Pencapaian SKU Golongan Penegak Laksana 1 tahun

a. Pencapaian SKU Penegak Bantara 4 orang
b. Pencapaian SKU Penegak Bantara 3 orang
c. Pencapaian SKU Penegak Bantara 2 orang
d. Pencapaian SKU Penegak Bantara 1 orang
38) Partisipasi Penegak dalam Satuan Karya
a. Partisipasi dalam 4 Satuan Karya
b. Partisipasi dalam 3 Satuan Karya
c. Partisipasi dalam 2 Satuan Karya
 d. Partisipasi dalam 1 Satuan Karya
39) Pencapaian Syarat Kecakapan Umum Tingkat
Pandega dalam 1 tahun terakhir
a. Pencapaian SKU Pandega 4 Orang
b. Pencapaian SKU Pandega 3 Orang
c. Pencapaian SKU Pandega 2 Orang
d. Pencapaian SKU Pandega 1 Orang
40) Partisipasi Pandega dalam Satuan Karya
a. Partisipasi dalam Satuan Karya 4 Orang
b. Partisipasi dalam Satuan Karya 3 Orang
c. Partisipasi dalam Satuan Karya 2 Orang
d. Partisipasi dalam Satuan Karya 1 Orang
41) Pencapaian Syarat Pramuka Penegak Garuda
a. Pencapaian Syarat Pramuka Penegak Garuda 4Orang
b. Pencapaian Syarat Pramuka Penegak Garuda 3 orang
c. Pencapaian Syarat Pramuka Penegak Garuda 2 orang
d. Pencapaian Syarat Pramuka Penegak Garuda 1 orang

42) Proses Pengujian SKK

a. Proses pengujian SKK dilaksanakan secara
perorangan
b. Mata uji SKK ditentukan oleh peserta didik yang
c. diuji
Waktu uji berdasarkan kesepakatan oleh peserta
d. didik yang dilakukan
Pengujian diuji dengan Pembina
oleh tim (2 orang) yaitu
Pembina yang bersangkutan atau orang yang ahli
dibidangnya
43) Pencapaian SKK Golongan Penegak dalam 1 tahun terakhir
a. Pencapaian TKK Utama lebih dari 20 orang
b. Pencapaian TKK Utama lebih dari 10 orang
c. Pencapaian TKK Madya lebih dari 20 orang
d. Pencapaian TKK Purwa lebih dari 20 orang
44) Pencapaian SKK Golongan Pandega dalam 1 tahun terakhir
a. Pencapaian TKK Utama lebih dari 20 orang
b. Pencapaian TKK Utama lebih dari 10 orang
c. Pencapaian TKK Madya lebih dari 20 orang
d. Pencapaian TKK Purwa lebih dari 20 orang
Latihan Rutin 45) Latihan Rutin/Mingguan dalam 1 tahun terakhir
a. Upacara Pembukaan Latihan
b. Breafing
c. Action
d. Debrief
e. Upacara Penutupan Latihan
46) Volume Latihan Rutin / Mingguan dalam 1tahun
a. Melaksanakan lebih dari 28 kali latihan
terakhir
b. Melaksanakan 24-28 kali latihan
c. Melaksanakan 18-23 kali latihan
d. Melaksanakan 12-17 kali latihan
Pembiasaan Diri 47) Program Pembiasaan di gugusdepan
a. Pelaksanaan korve setiap latihan
b. Hadir tepat waktu
c. Membayar iuran
d. Menabung
e. Membiasakan Salam Pramuka sesama anggota
f.danMembiasakan
Pembina berjabat tangan dan sikap
48) menghormati
Pelaksanaan Pelantikan di Gugus
kepada orang depan
dewasa atau
a. Pelantikan dilaksanakan dalam bentuk upacara
pembinanya
b. Pelantikan dihadiri oleh orangtua / wali
c. Pelantikan dihadiri oleh Dewan Kehormatan
d. Pelantikan dilakukan oleh Pembina yang
e. Pelantikan terdokumentasi
bersangkutan
F. ASPEK PRESTASI
 KOMPONEN BUKTI FISIK PORTOFOLIO ADA TDK ADA BUKTI
Prestasi Kelembagaan 49) Prestasi Kelembagaan dalam 2 tahun terakhir Tingkat
Ranting
a. Memiliki lebih dari 6 kejuaraan tingkat Ranting
b. Memiliki 5-6 kejuaraan tingkat Ranting
c. Memiliki 3-4 kejuaraan tingkat Ranting
d. Memiliki 1-2 kejuaraan tingkat Ranting
50) Prestasi Kelembagaan dalam 2 tahun terakhir Tingkat
Cabang
a. Memiliki lebih dari 6 kejuaraan tingkat Cabang
b. Memiliki 5-6 kejuaraan tingkat Cabang
c. Memiliki 3-4 kejuaraan tingkat Cabang
d. Memiliki 1-2 kejuaraan tingkat Cabang
51) Prestasi Kelembagaan dalam 2 tahun terakhir Tingkat
Daerah/ Regional/ Nasional
a. Memiliki 4 atau lebih kejuaraan tingkat
Daerah/Regional (Salah satunya nasional)
b. Memiliki 4 atau lebih kejuaraan tk Daerah/ Regional
c. Memiliki 3 kejuaraan tk Daerah/ Regional
d. Memiliki 1-2 kejuaraan tk Daerah/ Regional
Prestasi Perseorangan 52) Prestasi Perseorangan dalam 2 tahun terakhir
Peserta Didik Tingkat Ranting
a. Memiliki lebih dari 6 kejuaraan tingkat Ranting
b. Memiliki 5-6 kejuaraan tingkat Ranting
c. Memiliki 3-4 kejuaraan tingkat Ranting
d. Memiliki 1-2 kejuaraan tingkat Ranting
53) Prestasi Perseorangan dalam 2 tahun terakhir
Tingkat Cabang
a. Memiliki lebih dari 6 kejuaraan tingkat Cabang
b. Memiliki 5-6 kejuaraan tingkat Cabang
c. Memiliki 3-4 kejuaraan tingkat Cabang
d. Memiliki 1-2 kejuaraan tingkat Cabang
54) Prestasi Perseorangan dalam 2 tahun terakhir
Tingkat Daerah/ Regional/ Nasional
a. Memiliki 4 atau lebih kejuaraan tingkat
Daerah/Regional (Salah satunya nasional)
b. Memiliki 4 atau lebih kejuaraan tk Daerah/ Regional
c. Memiliki 3 kejuaraan tk Daerah/ Regional
d. Memiliki 1-2 kejuaraan tk Daerah/ Regional

G. KEMITRAAN
KOMPONEN BUKTI FISIK PORTOFOLIO ADA TDK ADA BUKTI
Bentuk Kemitraan 55) Pelibatan Orang Tua dalam Musyawarah
Gugusdepan sebagai Anggota Mabigus
a. Orang tua terlibat sebanyak 6 orang
b. Orang tua terlibat sebanyak 4 orang
c. Orang tua terlibat sebanyak 2 orang
d. Orang tua terlibat sebanyak 1 orang
Bentuk Kemitraan 56) Pelibatan Orang Tua dalam kegiatan gugusdepan
Gugusdepan
a. Orangtuasebagai Anggotasalah
aktif sebagai Mabigus
satu Pembina
b. satuan,
Orangtua terlibat dalam berbagai kegiatan
a.
c. Gugusdepan
Orangtua memberikan dukungan berupa dana atau
sarana kepada Gugusdepan
d. Orangtua hadir dan memberikan dukungan moral
 57) Melaksanakan kerjasama kegiatan dengan
Gugusdepan lain 1 tahun
a. Melaksanakan 4 kaliterakhir
kegiatan
b. Melaksanakan 3 kali kegiatan
c. Melaksanakan 2 kali kegiatan
d. Melaksanakan 1 kali kegiatan
58) Kerjasama dengan lembaga, instansi, institusi dan
perorangan
a. Melaksanakan 4 kali dalam satu masa bakti
b. Melaksanakan 3 kali dalam satu masa bakti
c. Melaksanakan 2 kali dalam satu masa bakti
d. Melaksanakan 1 kali dalam satu masa bakti
Tingkat Kemitraan 59) Tingkatan kerjasama
a. Gugusdepan lainnya;
b. Lembaga, instansi, atau institusi setingkat
c. kecamatan;
Lembaga, instansi, atau institusi setingkat
kabupaten /kota;
d. Perorangan/Lembaga lainnya
Hasil Kemitraan 60) Bantuan sarana dari kemitraan
a. Menerima 4 bantuan
b. Menerima 3 bantuan
c. Menerima 2 bantuan
d. Menerima 1 bantuan
61) Kegiatan Pelatihan Keterampilan Khusus oleh Mitra
kepada Pembina atau Peserta Didik
a. Melakukan 4 kali
b. Melakukan 3 kali
c. Melakukan 2 kali
d. Melakukan 1 kali
62) Keterlibatan mitra dalam pelatihan rutin mingguan
atau kegiatan khusus
a. Mitra aktif dalam kegiatan sebagai Narasumber
b. Mitra aktif mendukung sebagai Panitia
c. Mitra aktif memantau kegiatan
d. Mitra hadir pada saat kegiatan
Dampak Kemitraan 1 tahun 63) Dampak kemitraan terhadap penguatan Gugusdepan, dibukti
terakhir kan dengan laporan dan foto kegiatan
a. Peserta didik semakin giat berlatih
b. Aktivitas dan kreativitas Pembina semakin
c. meningkatMabigus semakin baik
Perhatian
d. Orang tua peserta didik semakin percaya kepada
Gugusdepan.

Demikian penilaian diri/ self assesment terhadap gugusdepan ini, kami laksanakan dengan sebenar-benarnya.

................. , ………………………………….,

Ketua Gugusdepan (putri) Ketua Gugusdepan (putra)

_______________________________ _______________________________