FORMAT REKAP MONITORING EVALUASI POSKESTREN DIPESANTREN

DATA UMUM

1 NAMA PESANTREN
2 NAMA PENGELOLA
3 ALAMAT
4 JUMLAH SANTRI
PEREMUAN
LAKI-LAKI =

5 BERDIRI TAHUN

6 LUAS TANAH
NO INDIKATOR UNSUR YANG DINILAI

A INDIKATOR MASUKAN

a. Ada SK Pembentukan Poskestren

Adanya kebijakan tentang Pembentukan
1 b. Adanya uraian tugas Petugas Poskestren
Poskestren di Pesantren
c. Adanya catatan Pertemuan Poskestren
d. Adanya buku Pedoman PHBS di Insitusi Pendidikan
e. Adanya buku saku Juknis Posketren

Adanya sarana pendukung pelaksanaan

2 Poskestren di Pesantren
a. Adanya sarana pendukung pelaksanaan PHBS di Pesantren
b. Jamban bersih
c. Air bersih
d. Sarana CTPS
e.Tempat sampah terpilah
f. Tempat tidur lengkap
g. Kursi dan meja
h. Poskestren kit
i. Lemari Obat
j. Poster Kesehatan
k. Buku Raport Kesehatan
l. Adanya jadwal kegiatan olahraga bersama
m. Adanya jadwal Pemeriksaan Kesehatan secara rutin
n. Adanya menu gizi seimbang untuk santri
o. Arsip laporan / Pencatatan di Poskestren
p. Adanya jadwal piket di Poskestren

Adanya petugas yang sudah terpapar

3 tentang Poskestren a. Petugas Poskestren terlatih
b. Adanya catatan sosialisasi tentang Poskestren ke santri
c. Inovasi/ Lainnya………
Jumlah Nilai Masukan
% Nilai (Jumlah Nilai Masukan/ 23 x 100)

B INDIKATOR PROSES

Adanya advokasi Tim Poskestren pada

1 Pimpinan Pesantren a. Adanya dokumen advokasi ke pimpinan Pesantren
b. Adanya catatan advokasi kepimpinan Pesantren
c. Adanya catatan koordinasi dengan guru Pesantren
 Adanya Pertemuan Fasilitator
2 Poskestren di Pesantren a. Adanya catatan Pertemuan Tim/pembina Poskestren
b. Adanya dokumentasi kegiatan Poskestren

Adanya sosialisasi Poskestren di

3 Pesantren a. Adanya catatan sosialisasi ke santri
b. Adanya sosialisasi melalui media yang ada di Pesantren

Adanya rencana kegiatan Poskestren di

4 Pesantren a. Adanya catatan rencana kerja bulanan
b. Adanya catatan rencana kerja semesteran
c. Adanya catatan rencana kerja tahunan
d. Inovasi/ Lainnya……..

Jumlah Nilai Proses

% Nilai (Jumlah Nilai Proses/ kelas x 100)

C INDIKATOR KELUARAN
Adanya Fasilitas dan Peralatan
1 a. Adanya Visualisasi data tentang kesehatan di Pesantren
b. Adanya tersedia peralatan untuk mempromosikan kesehatan
di Pesantren
c. Adanya tersedia media promosi
d. Adanya tersedia lemari khusus untuk penyimpanan sarana/
media promkes di Pesantren
e. Adanya tersedia alat CTPS dilingkungan Pesantren dan
Poskestren
f. Ada dan tersedia alat-alat P3K di Poskestren
g. Adanya tersedia tempat sampah terpilah
h. Adanya tersedia sarana olahraga untuk aktifitas fisik
i. Adanya kegiatan makan buah dan sayur
j. Adanya media Kawasan Tanpa Asap Rokok
k. lainnya…………

Buku-buku yang harus ada di

2 Poskestren a. Buku rencana kegiatan
b. Buku Program kegiatan beserta pembiayaan
c. Buku catatan rujukan
d. Agenda surat keluar
e. Agenda surat masuk
f. Buku hasil kegiatan
g. Buku hasil pemeriksaan fisik santri
h. Buku pemeriksaan status gizi
i. Buku catatan pengobatan santri
j. Buku tamu
k. Daftar penerimaan obat-obatan
l. Daftar pengeluaran obat-obatan
m. Daftar inventaris barang di Poskestren
n. Daftar piket santri
o. Inovasi/Lainnya………

Jumlah Nilai Keluaran

% Nilai Keluaran (Jumlah Nilai/ kelas x 100

Jumlah Nilai Total (A+B+C)

% Nilai Keseluruhan ( Jumlah Nilai Total/ Kelas x 100 )
 Pejabat yang dikunjungi ………………., ………,………………………………

Yang Melakukan Pendataan/ Pemantauan, E

…………………………………………… 1 . …………………….. ………………

2. ……………………… ………………

Sumber Acuan :

1. Permenkes NOMOR 1 Tahun 2013 tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Pembinaan Poskestren

2. Permenkes NOMOR 3 Tahun 2014 tentang STBM

3. Permenkes NOMOR 23 Tahun2014 tentang Upaya Perbaikan Gizi dan Permenkes NOMOR 41 tahun 2014 tentang Pedoman
Seimbang

4. Permenkes NOMOR 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak

5. Kepmenkes NOMOR 048/ MENKES/ SK/I/ 2006 TENTANG Pedoman Penanggulangan Masalah Kesehatan

6. Perda NOMOR 13 tahun 2017 tentang KTR (Kawasan Tanpa Rokok)

DIPESANTREN

YA TIDAK
………,……………………………….. 2019

ndataan/ Pemantauan, Evaluasi

………

……… 4

n 2014 tentang Pedoman Gizi

hatan