FORMAT TIMBANG TERIMA/HAND OVER RUANGAN ……

Hari/tanggal :……………………………..

PRE KONFREN

N Malam Paraf Pagi Paraf Sore Paraf Malam Paraf

o
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

INFORMASI YANG DISAMPAIKAN

1. Kendala/masalah : ada/tidak ada

Keterangan :

2. Jumlah pasien…………orang
3. Pasien Observasi…………orang
Keterangan :

4. Jumlah pasien resiko jatuh (sdg dan berat)……..orang/tidak ada

Keterangan :

5. Pasien alergi……orang/tidak ada

Keterangan:
6. Lain-lain…...

DAFTAR ASUHAN PASIEN

SHIFT NAMA PERAWAT TIM

PAGI 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

SORE 1.
2.
3.
MALAM 1.
2.
3.

Karu. ……………………..

(…………………………………)