LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

PERAWAT KLINIK PRA PK

Nama : ................................ Ruangan : .................................

1. Memberikan asuhan keperawatan pada klien tanpa resiko (Klien minimal/ patrial
care)
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri

2. 1 Menerima klien baru

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.2 Melakukan identifikasi pasien (sebelum pemberian obat, pengambilan sampel

darah, pemberian darah dan produk darah, sebelum melakukan tindakan,
sebelum pemberian diit)
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2.3 Penggunaan APD
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.4 Melakukan 6 langkah cuci tangan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.5 Mematuhi five momen cuci tangan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2
2.6 Memberikan asuhan keperawatan dengan prinsip : otonomi, benefience(berbuat
baik), justice(keadilan), nonmaleficience(tidak merugikan), veracity(menepati
janji), confidentiality (kerahasiaan), accountability (akuntabilitas)
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.7 Melakukan komunikasi terapeutik dengan klien, keluarga dan tenaga kesehatan
lainnya
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.8 Melakukan komunikasi dengan tehnik ISBAR

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5

2.9 Memberikan pendidikan kesehatan pada klien tanpa resiko (Klien minimal/
patrial care)
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5

3
2.1 Mengajarkan batuk efektif
0
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.1 Memfasilitasi makan pada klien yang mampu/tidak mampu makan sendiri
1
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.1 Memberi minum susu melalui botol (Bootle Feeding)

2
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4
2.1 Melepas NGT /Memberi nutrisi via NGT
3
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.1 Menimbang berat badan/ mengukut tinggi badan

4
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.1 Menolong klien B.A.B/ B A K di tempat tidur

5
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.1 Melakukan vulva hygine

6
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
5
 1
2
3
4

2.1 Memfasilitasi klien mandi di tempat tidur

7
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.1 Membersihkan mulut klen tidak sadar/oral hygine

8
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5

2.1 Mengganti pakaian klien

9
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5

2.2 Mengganti alat tenun tanpa /dengan klien diatasnya

0
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
6
 4
5
6
7
8
9
10

2.2 Merapihkan tempat tidur dengan klien diatasnya

1
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.2 Menjaga kebersihan lingkungan klien

2
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.2 Mengatur posisi Fowler (semi fowler/high fowler)/ sym/ Trendelenburg/ dorsal
3 recumbent/ litotomy)
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7

7
 8
9
10

2.2 Memfasilitasi klien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan sebaliknya
4
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.2 Memfasilitasi klien pindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
5
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.2 Memfasilitasi klien pindah dari mobil ke kereta dorong dan sebaliknya
6
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.2 Mengukur dan monitoring TTV

8
7
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.2 Mendokumentasikan TTV pada form kurve harian

8
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.2 Memasang kondom kateter/ melepas kateter urin/ perawatan kateter urin
9
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.3 Merawat klien yang akan meninggal/sudah meninggal (perawatan jenazah)

0
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
9
 2
3
4
5

2.3 Menyiapkan pasien pulang

1
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi

3.1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru (BHD)

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5

3.2 Pemberian Oksigen dengan nasal canul/simple mask

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3.3 Melakukan perekaman EKG 12 lead

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
10
 3
4
5
6
7
8
9
10

3.4 Melepas infus/ menghitung tetesan infus/ mengganti cairan infus

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3.5 Memasang Infus Pump

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5

3.6 Mengambil sampel darah vena/ perifer

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3.7 Memfasilitasi klien untuk pemeriksaan urin/ faeces/ sputum

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
11
 2
3
4
5
6
7
8
9
10

3.8 Memberikan obat secara; Oral, sublingual, Injeksi IM, , Topical, Tetes dan
Supositoria.
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3.9 Memberikan obat secara Injeksi IV

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3.1 Memberikan obat secara Injeksi Sub Cutan

0
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8

12
 9
10

3.1 Memberikan obat secara Injeksi Intra Cutan

1
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3.1 Memberikan obat secara Inhalasi (Nebulizer)

2
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3.1 Melakukan perawatan luka kecil (insisi post op/ merawat drain/WSD/ gips)
3
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3.1 Melakukan persiapan operasi kecil/ sedang

4

13
 Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3.1 Memasang/melepas OPA

5
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3.1 Memfasilitasi klien untuk fisioterapi

6
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3.1 Memfasilitasi klien untuk tindakan radiologi/diagnostik

7
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3

14
 4
5
6
7
8
9
10

3.1 Memfasilitasi pasein untuk konsul ke poli klinik

8
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5

3.1 Melepas keteter/ memasang keteter urin pada klien tanpa resiko dengan supervisi
9
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3.2 Memasang NGT pada klien tanpa resiko dengan supervisi

0
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3.2 Memasang IVFD pada klien tanpa resiko dengan supervisi

1
No. Tanggal Inisial Pasien dan Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

15
 SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3.2 Memberikan darah dan produk darah

2
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien dan
No. Tanggal SPO Nama Jelas
No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4 Mendokumentasikan Asuhan Keperawatan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
No Inisial Pasien dan
Tanggal SPO Nama Jelas
. No. MR Karu/CI/PJ Shift
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

16