1.

Melakukan Asuhan Kebidanan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan

Inisial Pasien &
NO Tanggal SPO & Nama Jelas
No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

2. Melakukan Perawatan Pasien Sesudah Operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan

Inisial Pasien &
NO Tanggal SPO & Nama Jelas
No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

3. Melakukan Evaluasi Tindakan Kebidanan

Pelaksanaan Tanda Tangan &

Inisial Pasien &
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

4. Menyiapkan Alat dan Menjadi Asisten Curetage

 Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan
Inisial Pasien
NO Tanggal SPO & Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

5. Melakukan Asistensi Pertolongan Persalinan

Pelaksanaan Tanda Tangan

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO & Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

6. Melakukan Edukasi Pasien

Pelaksanaan Tanda Tangan

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO & Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

7. Melakukan Balance Cairan

 Pelaksanaan Tanda Tangan &
Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

8. Melakukan Penkes Pada Pasien dengan Masalah Kehamilan

Pelaksanaan Tanda Tangan &

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

9. Melakukan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri PK I

Pelaksanaan Tanda Tangan &

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

10. Serah Terima Pasien Dari Poliklinik dan UGD Keperawat Inap
 Pelaksanaan Tanda Tangan &
Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

11. Menjemput Pasien ke Kamar Operasi

Pelaksanaan Tanda Tangan &

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

12. Melakukan Perawatan Pasien Sesudah Operasi

Pelaksanaan Tanda Tangan &

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

13. Mengantar Pasien Pindah ke Ruang Lain

 Pelaksanaan Tanda Tangan &
Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

14. Mengantar Pasien Pindah / Rujuk ke Rumah Sakit Lain

Pelaksanaan Tanda Tangan &

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

15. Mengantar Pasien Ke Kamar Operasi

Pelaksanaan Tanda Tangan &

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

16. Menerima Pasien Dari ICU/ NICU/ PICU

 Pelaksanaan Tanda Tangan &
Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

17. Melakukan Evaluasi Tindakan Kebidanan

Pelaksanaan Tanda Tangan &

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

18. Membuat Resume Kebidanan

Pelaksanaan Tanda Tangan &

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK BidanJaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

19. Melakukan Edukasi Pasien

 Pelaksanaan Tanda Tangan &
Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

20. Menghitung Balance Cairan

Pelaksanaan Tanda Tangan &

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

21. Melakukan Pemantauan Hemodinamik

Pelaksanaan Tanda Tangan &

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

22. Menilai tanda-tanda Dehidrasi

 Pelaksanaan Tanda Tangan &
Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

23. Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat

Pelaksanaan Tanda Tangan &

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Tenaga CCSD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

24. Melakukan Pemeriksaan Dalam

Pelaksanaan Tanda Tangan &

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

25. Melakukan Asistensi Pertolongan Persalinan

 Pelaksanaan Tanda Tangan &
Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga /Pos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

26. Melakukan Vulva Hygiene

Pelaksanaan Tanda Tangan &

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

27. Melakukan Breast Care

Pelaksanaan Tanda Tangan &

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

28. Melakukan Identifikasi Resiko Pasien Jatuh

 Pelaksanaan Tanda Tangan &
Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

29. Melakuakan Penkes Kesehatan Reproduksi

Pelaksanaan Tanda Tangan &

Inisial Pasien
NO Tanggal Sesuai SPO Nama Jelas
& No. RM
YA TIDAK Bidan Jaga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10