RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA

Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 3 Januari 2018

Nomor : 1 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : -
Perihal : Rapat Pengumpulan Berkas Akreditasi RSIA Surabaya

Kepada Yth :
Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Seluruh Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan
Anak IBI Surabaya untuk menghadiri Rapat Pengumpulan berkas Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya yang akan diadakan :

Hari / tanggal : Jumat / 05 Januari 2018

Waktu : 13.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tim Akreditasi Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Herly Pontjo Waskitho dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 2 Januari 2018

Nomor : 2 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018
Perihal : Surat Keterangan Menunggu Anak sakit

Kepada Yth :
Bapak / Ibu Pimpinan PT. Karya Andalan Abadi
Jl. Jemur Handayani Kav 112-115 Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ingin memberitahukan Bahwa :

Nama Pasien : An. Cordelia Farzana Joza

Nama Ayah : Tn. Muhammad Firmansyah

Alamat : Ampel Gading 24, Kec Semampir Surabaya

Keterangan : Bahwa benar Tn. Muhammad Firmansyah menunggu putrinya opname di

Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya tanggal 31 Desember 2017

dengan diagnosa Diare dan Febris.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Mengetahui ,
Dokter yang merawat,

Dr. Hardjono, Sp.A

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 9 Januari 2018

Nomor : 3 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Uji Swab RSIA IBI Surabaya

Kepada Yth :
Kepala Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya
dr. Endriana Soeryat, Sp.PK
Jl. Karangmenjangan No. 18, Surabaya

Dengan Hormat,
Kami Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya merencanakan untuk melakukan Uji
Swab Lingkungan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Surabaya yang meliputi:
1. Uji Swab Ruangan Terdiri dari :
a) 1 Ruang IGD
b) 1 Ruang Bersalin
c) 1 Ruang Operasi (OK)
d) 1 Ruang ROI
e) 1 Ruang NICU
f) 1 Ruang Perawatan (ruang Bougenville)
g) Ruang Laundry
h) Ruang Gizi
2. Uji sterilitas Alat instrumen & Linen
3. Uji Swab Alat Makan
4. Uji air bersih
5. Uji Arir Minum
6. Uji makanan jadi
7. Uji Swab Rectal untuk 5 pegawai Instalasi Gizi
Kami mohon bantuan dari Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya untuk
berkenan melakukan kegiatan tersebut . Dan kami siap mengikuti peraturan dan ketentuan
yang ditetapkan oleh BBLK Surabaya.
Demikian permohonan kami, besar harapan kami agar permohonan kami terlaksana,
terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 8 Januari 2018

Nomor : 4 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan untuk Kalibrasi Alat di RSIA Surabaya

Kepada Yth.
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
Jl.Karang Menjangan No.22 Mojo, Gubeng
Surabaya

Dengan Hormat,
Kami Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya merencanakan untuk melakukan
kalibrasi alat elektromedis di Rumah Sakit Ibu dan Anak Surabaya yang meliputi (terlampir).
Kami mohon bantuan dari Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Surabaya untuk
berkenan melakukan kegiatan tersebut . Dan kami siap mengikuti peraturan dan ketentuan
yang ditetapkan oleh BPFK Surabaya.
Demikian permohonan kami, besar harapan kami agar permohonan kami terlaksana,
terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 08 Januari 2018

Nomor : 5 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : -
Perihal : Rapat Pengumpulan Berkas Akreditasi RSIA Surabaya

Kepada Yth :
Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Seluruh Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan
Anak IBI Surabaya untuk menghadiri Rapat Pengumpulan berkas Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya yang akan diadakan :

Hari / tanggal : Selasa / 09 Januari 2018

Waktu : 14.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tim Akreditasi Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Herly Pontjo Waskitho dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 9 Januari 2018

Nomor : 6 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Perihal : Permohonan pengadaan reagen HIV/AIDS untuk RSIA IBI Surabaya
Lampiran : Hardcopy laporan SIHA bulan September s/d Desember 2017 dan Tanda Terima
Barang Reagen per Agustus 2017

Kepada Yth,
Ibu Maya
Penanggungjawab Sistem Informasi HIV/AIDS (SIHA)
Dinas Kesehatan Kota Surabaya

Dengan hormat,
Bersama ini, kami perwakilan RSIA IBI Surabaya ingin menyampaikan pengajuan
permohonan pengadaan reagen 1 (Standart Diagnostic) HIV/AIDS untuk RSIA IBI Surabaya
sebanyak 200. Persediaan reagen HIV/AIDS dari subsidi Dinas yang diberikan per tanggal 21
Agustus 2017 sebanyak 225, terdiri dari:
1. HIV SD, sebanyak : 200 test
2. HIV Intec, sebanyak : 25 test
Reagen tersebut telah kami pergunakan selama 4 bulan yaitu terhitung mulai bulan
September, Oktober, November dan Desember 2017. Reagen yang kami pergunakan selama ini
masih HIV SD. Berikut merupakan rincian jumlah penggunaan reagen HIV SD setiap bulannya:
1. Bulan September 2017 : 38
2. Bulan Oktober 2017 : 40
3. Bulan November 2017 : 29
4. Bulan Desember 2017 : 34
Total keseluruhan yang terpakai : 141
Dari rincian di atas dapat diketahui bahwa reagen HIV SD yang tersisa adalah 59
test. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan pula Hardcopy laporan SIHA yang telah kami
laporkan setiap bulannya via online dan bukti tanda terima reagen per Agustus 2017.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG(K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT KETERANGAN
Nomor : 7 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Marsianto, Sp.OG (K)
Jabatan : Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya
Alamat : Jl. Dupak No. 15 – A Surabaya

Menerangkan bahwa :

Nama : dr. Herly Pontjo Waskitho

Dokter : Umum

Adalah benar bahwa Dokter tersebut bekerja dan praktik di :

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Alamat : Jl. Dupak No. 15 – A, Surabaya

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya untuk mengurus Surat Izin Praktek ( SIP ) Dokter.

Surabaya, 9 Januari 2018

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 9 Januari 2018

Nomor : 8 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : -
Perihal : Jawaban Permohonan Pinjam Tempat
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya
Ibu Hj. Suhartini, SST., M.Kes
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Dengan Hormat,
Menunjuk surat Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya tanggal 8
Januari 2018 dengan nomor surat 002 / Sek.PC.IBI / I / 2018 perihal Permohonan Pinjam
Tempat di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya untuk tanggal 12 Januari 2018, 13
Januari 2018, dan 14 Januari 2018, pada dasarnya kami tidak berkeberatan.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 9 Januari 2018

Nomor : 9 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : -
Perihal : Jawaban Permohonan Pinjam Tempat
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya
Ibu Hj. Suhartini, SST., M.Kes
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Dengan Hormat,
Menunjuk surat Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya tanggal 8
Januari 2018 dengan nomor surat 005 / Sek.PC.IBI / I / 2018 perihal Permohonan Pinjam
Tempat di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya untuk tanggal 19 Januari 2018, pada
dasarnya kami tidak berkeberatan.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 11 Januari 2018

Nomor : 10 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : -
Perihal : Rapat Pengumpulan Berkas Akreditasi RSIA Surabaya

Kepada Yth :
Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Seluruh Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan
Anak IBI Surabaya untuk menghadiri Rapat Pengumpulan berkas Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya yang akan diadakan :

Hari / tanggal : Senin / 15 Januari 2018

Waktu : 14.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tim Akreditasi Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Herly Pontjo Waskitho dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 11 Januari 2018

Nomor : 11 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Uang Lembur bagi Tim Pokja RSIA IBI Surabaya

Kepada Yth :
Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
dr. Marsianto, Sp.OG (K)
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Dengan hormat,
Sehubungan dengan persiapan Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya,
tahun 2018 dengan ini kami mengajukan permohonan uang lembur bagi para karyawan
RSIA IBI Surabaya yang masuk dalam Tim Pokja Rumah Sakit.

Berikut nominal uang lembur tersebut berdasarkan durasi :

JAM NOMINAL
16.00 – 20.00 WIB Rp 50.000
16.00 – 07.00 WIB Rp 100.000

Demikian atas perhatian Bapak Direktur Utama kami ucapkan terima kasih.

Direktur Keuangan RSIA IBI Surabaya

Sri Redjeki, SST., M.MKes

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 11 Januari 2018

Nomor : 12 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pelatihan Ambulans 118 bagi Sopir Ambulans
Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Soetomo Surabaya
dr. H. Harsono
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestopo No. 6 - 8, Surabaya

Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan Sumber Daya Manusia (SDM) dan untuk menambah
pengetahuan dan kualitas para pegawai di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya, dengan
ini kami bermaksud untuk mengajukan Pelatihan Ambulans 118 bagi Sopir Ambulans Rumah
Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya di Bagian Diklat RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan
jumlah peserta sebanyak 2 (dua) orang.
Besar harapan kami semoga permohonan ini dapat diterima dan adanya konfirmasi
untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak
Direktur kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

Tembusan disampaikan kepada :

1. Wakil Direktur Pendidikan Profesi dan Penelitian RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Dr. dr. Anang Endaryanto, Sp.A (K)
2. Kepala Bidang Diklat RSUD Dr. Soetomo Surabaya
dr. Erwin Astha Triyono, Sp.PD, K-PTI
3. Arsip
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 11 Januari 2018

Nomor : 13 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : 4 (empat) Lembar
Perihal : Pemberitahuan

Untuk meningkatkan kompetensi staf Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan ini menunjuk:

Nama : Risa Eka Saputri, A.Md.RMIK

Jabatan : Kepala Rekam Medis
Nama : Puteri Mahawati Ersalina, A.Md.Kes
Jabatan : Rekam Medis
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Untuk mengikuti : Seminar Nasional Rekam Medis 2018
Tema : “Peran Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Dalam
Akreditasi Rumah Sakit Versi SNARS 1” ( 2 SKP )
Yang diselenggarakan oleh : Himpunan Mahasiswa Rekam Medis
Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang
Tempat / tanggal : Aula STIA Malang
Jl. Baiduri Bulan No. 1 Tlogomas, Malang
Sabtu / 10 Februari 2018
Pukul : 06.00 – 15.00 WIB

Terima kasih atas perhatiannya.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Perincian Biaya Menghadiri

Seminar Nasional Rekam Medis 2018
STIA Malang
Sabtu, 10 Februari 2018

 Pendaftaran 2 orang @ Rp 240.000 = Rp 480.000

 Uang Saku 2 orang @ Rp 150.000 = Rp 300.000
 Uber dari RSIA IBI – St. Gubeng (PP) @ Rp 30.000 = Rp 60.000
 Tiket Kereta Api PP Sby – Mlg 2 orang @ Rp 60.000 = Rp 240.000
 Uber selama di Malang @ Rp 100.000 = Rp 200.000
____________ +
TOTAL Rp 1.280.000,-
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT TUGAS
Nomor : 14 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Untuk meningkatkan kompetensi staf Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan ini menunjuk

Nama : Risa Eka Saputri, A.Md.RMIK

Jabatan : Kepala Rekam Medis
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Untuk mengikuti : Seminar Nasional Rekam Medis 2018
Tema : “Peran Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Dalam
Akreditasi Rumah Sakit Versi SNARS 1” ( 2 SKP )
Yang diselenggarakan oleh : Himpunan Mahasiswa Rekam Medis
Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang
Tempat / tanggal : Aula STIA Malang
Jl. Baiduri Bulan No. 1 Tlogomas, Malang
Sabtu / 10 Februari 2018
Pukul : 06.00 – 15.00 WIB

Surabaya, 11 Januari 2018

Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT TUGAS
Nomor : 15 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Untuk meningkatkan kompetensi staf Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan ini menunjuk

Nama : Puteri Mahawati Ersalina, A.Md.Kes

Jabatan : Rekam Medis
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Untuk mengikuti : Seminar Nasional Rekam Medis 2018
Tema : “Peran Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Dalam
Akreditasi Rumah Sakit Versi SNARS 1” ( 2 SKP )
Yang diselenggarakan oleh : Himpunan Mahasiswa Rekam Medis
Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang
Tempat / tanggal : Aula STIA Malang
Jl. Baiduri Bulan No. 1 Tlogomas, Malang
Sabtu / 10 Februari 2018
Pukul : 06.00 – 15.00 WIB

Surabaya, 11 Januari 2018

Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT KUASA
Nomor : 16 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sri Redjeki, SST.MM.Kes

Jabatan : Direktur Umum dan Keuangan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Alamat : Jl. Dukuh Kupang Timur 19/11, Surabaya
KTP : 3578064702560003

MEMBERI KUASA KEPADA

Nama : Moh. Mohdi

Jabatan : Karyawan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Alamat : Jl. Bagong Ginayan 6 KA/9, Surabaya
KTP : 3578040509800001

Untuk melaksanakan :
1. Pengurusan perpanjangan STNK L 1024 TL Daihatsu

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 12 Januari 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

( Moh. Mohdi ) ( Hj. Sri Redjeki, SST. MM. Kes )

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 19 Januari 2018

Nomor : 17 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Sifat : Penting / Segera
Lampiran : -
Perihal : Jawaban Permohonan sebagai Narasumber / Pembicara

Kepada Yth :
Bapak Eko Kurniawan Purnomo, S.STP,M.Si
Penata Tk. I
Pimpinan Kecamatan Bubutan
Jl. Koblen Tengah No. 22, Surabaya 60174

Dengan Hormat,
Menjawab surat Bapak Nomor 000 / 20 / 436.9.13 / 2018 tanggal 15 Januari 2018
hal Permohonan sebagai Narasumber / Pembicara dengan ini kami sampaikan kami
bersedia untuk membantu menyelenggarakan acara tersebut sesuai dengan tujuan dan
pelaksanaannya. Untuk itu kami menugaskan :

Nama : Hj. Sri Redjeki, SST., M.MKes

Jabatan : Direktur Keuangan RSIA IBI Surabaya
Sebagai Narasumber

Nama : Rima Dwi Kurniawati, A.Md., Keb

Jabatan : Wakil Kepala Instalasi Kamar Bersalin RSIA IBI Surabaya
Sebagai Narasumber

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT TUGAS
Nomor : 18 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor 000 / 20 / 436.9.13 / 2018 tentang Kegiatan “Sosialisasi
Pendampingan Ibu Hamil Dengan Penanganan PEB” dengan ini kami menugaskan :

Nama : Hj. Sri Redjeki, SST., M.MKes

Jabatan : Direktur Keuangan
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Sebagai : Narasumber Kegiatan “Sosialisasi Pendampingan Ibu Hamil
Dengan Penanganan PEB”
Hari / Tanggal : Selasa / 23 Januari 2018
Pukul : 09.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Kecamatan Bubutan

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Surabaya, 19 Januari 2018

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT TUGAS
Nomor : 19 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor 000 / 20 / 436.9.13 / 2018 tentang Kegiatan “Sosialisasi
Pendampingan Ibu Hamil Dengan Penanganan PEB” dengan ini kami menugaskan :

Nama : Rima Dwi Kurniawati, A.Md., Keb

Jabatan : Wakil Kepala Instalasi Kamar Bersalin
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Sebagai : Narasumber Kegiatan “Sosialisasi Pendampingan Ibu Hamil
Dengan Penanganan PEB”
Hari / Tanggal : Selasa / 23 Januari 2018
Pukul : 09.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Kecamatan Bubutan

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Surabaya, 19 Januari 2018

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 20 Januari 2018

Nomor : 20 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Perihal : Surat Keterangan

Kepada Yth :
Bapak / Ibu Wali Kelas 5C
SDN Asem Rowo
Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ingin memberitahukan bahwa :

Nama Pasien : An. Viki Asrovi

Umur : 11 Tahun

Alamat : Jl. Tambak Dalam Baru 1B No. 20, Surabaya

Keterangan : Bahwa benar An. Viki Asrovi sedang menjalani rawat inap

di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan diagnosa

Vomiting dan Diare Akut.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Mengetahui ,

Dokter yang merawat,

Dr. dr. Hardjono Soeparto, S.KM, Sp.A (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT KUASA
Nomor : 21 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rani Heraini, S.Sos

Jabatan : Kepala Bagian Kesekretariatan RS Ibu dan Anak IBI Surabaya
Alamat : Jl. Dharmahusada Indah Timur 8 No. 18, Surabaya
KTP : 3578264604800005
No. Telp : 0811.330.260

MEMBERI KUASA KEPADA

Nama : Rossyda Dwi Marfidiah

Jabatan : Staf Customer Service RS Ibu dan Anak IBI Surabaya
Alamat : Jl. Sedayu 3 No. 28-A, Surabaya
KTP : 3578154912860003
No. Telp : 0822.3322.4805

Untuk melaksanakan :

1. Pengurusan Sim Card XL dengan nomor 087.851.595645 yang telah melewati masa
tenggang.
2. -

Segala akibat yang disebabkan oleh Surat Kuasa ini adalah menjadi tanggung jawab saya/kami
sepenuhnya, dan membebaskan PT. XL Axiata dari segala konsekuensi yang kemungkinan timbul
dikemudian hari.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, 22 Januari 2018

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

( Rani Heraini, S.Sos ) ( Rossyda Dwi Marfidiah )

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 22 Januari 2018

Nomor : 22/ Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : -
Perihal : Rapat Pelayanan RSIA Surabaya

Kepada Yth :
Direksi dan KA.Instalasi Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Direksi dan KA.Instalasi Rumah Sakit Ibu dan
Anak IBI Surabaya untuk menghadiri Rapat Pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI
Surabaya yang akan diadakan :

Hari / tanggal : Selasa / 23 Januari 2018

Waktu : 14.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 29 Januari 2018

Nomor : 23 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : -
Perihal : Rapat Rotasi Karyawan Instalasi Gizi & Laundry RSIA IBI

Kepada Yth :
Rapat Rotasi Karyawan Instalasi Gizi & Laundry RSIA IBI
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Seluruh Karyawan Instalasi Gizi & Laundry
Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya untuk menghadiri Rapat Rotasi Karyawan Instalasi
Gizi & Laundry Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya yang akan diadakan :
Hari / tanggal : Rabu / 31 Januari 2018
Waktu : 12.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur umum RSIA IBI Surabaya

Vita , Amd.Keb
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran : Surat Nomor 23 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Tentang : Rapat Rotasi Karyawan Instalasi Gizi & Laundry RSIA IBI
NO NAMA INSTALASI
1 Wati Laundry
2 Fitri Laundry
3 Nurul Gizi
4 Sulis Gizi
5 Retno Gizi
6 Yuni Gizi
7 Sofa CS
8 Heny CS
9 Fitri CS
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 29 Januari 2018

Nomor : 24 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : -
Perihal : Rapat Akreditasi Program, Sosialisasi & Pelatihan dari POKJA RSIA IBI Surabaya

Kepada Yth :
Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Seluruh Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan
Anak IBI Surabaya untuk menghadiri Rapat Rapat Akreditasi Program, Sosialisasi &
Pelatihan dari POKJA Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya yang akan diadakan :
Hari / tanggal : Rabu / 31 Januari 2018
Waktu : 14.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tim Akreditasi Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Herly Pontjo Waskitho dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 30 Januari 2018

Nomor : 25 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : 1 ( satu ) Lembar
Perihal : Jawaban Permohonan Tenaga Vaksinator ORI Difteri Tahun 2018
Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya
drg. Febria Rachmanita, MA
Jl. Jemursari No. 197, Surabaya

Dengan Hormat,
Menunjuk surat Kepala Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya tanggal 24
Januari 2018 dengan nomor surat 440 / 6915 / 436.7.2 / 2018 perihal Permohonan Tenaga
Vaksinator ORI Difteri Tahun 2018 berikut kami sampaikan surat penugasan 1 ( satu ) orang
Bidan sebagai tenaga vaksinator dalam pelaksanaan ORI Difteri di Perguruan Tinggi
terlampir.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 30 Januari 2018

Nomor : 26 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan

Untuk meningkatkan kompetensi staf Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan ini menunjuk:

Nama : Umi Khusnul Kotimah, A.Md.Keb

Jabatan : Direktur Keperawatan
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Nomor Telpon : 081216206575
Untuk mengikuti : Outbreak Response Immunization (ORI) Difteri Tahun 2018
Sebagai : Tenaga Vaksinator dalam pelaksanaan ORI Difteri di
Perguruan Tinggi
Yang diselenggarakan oleh : Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya

Terima kasih atas perhatiannya.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT TUGAS
Nomor : 27 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Untuk meningkatkan kompetensi staf Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan ini menunjuk

Nama : Umi Khusnul Kotimah, A.Md.Keb

Jabatan : Direktur Keperawatan
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Nomor Telpon : 081216206575
Untuk mengikuti : Outbreak Response Immunization (ORI) Difteri Tahun 2018
Sebagai : Tenaga Vaksinator dalam pelaksanaan ORI Difteri di
Perguruan Tinggi
Yang diselenggarakan oleh : Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya

Surabaya, 30 Januari 2018

Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT KELUAR NOMER 28 – 31 SUDAH DIPAKAI UNTUK

SK BIDAN 2018
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 31 Januari 2018

Nomor : 32 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan

Untuk meningkatkan kompetensi staf Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan ini menunjuk:

Nama : Darning Astutik, S.Farm., Apt

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Untuk mengikuti : Workshop “Peranan Apoteker Rumah Sakit Dalam
Menyongsong Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
(SNARS) Edisi 1 Berfokus Peningkatan Mutu Pelayanan Farmasi
( 14 SKP IAI )”
Yang diselenggarakan oleh : Ikatan Apoteker Indonesia – HISFARSI Jawa Barat
Tempat / tanggal : Hotel Horison Bandung
Jl. Pelajar Pejuang 45 No. 121, Bandung 40264
Rabu - Kamis / 21 - 22 Februari 2018
Pukul : 08.00 WIB – 16.00 WIB

Terima kasih atas perhatiannya.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Perincian Biaya Menghadiri Workshop

“Peranan Apoteker Rumah Sakit Dalam
Menyongsong Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
(SNARS) Edisi 1”
Hotel HORISON, Jl. Pelajar Pejuang 45 No. 121, Bandung
Rabu - Kamis, 21 - 22 Februari 2018

 Pendaftaran 1 orang FREE = FREE

 Uang Transport Apoteker 1 orang (2 hari) @ Rp 300.000 = Rp 600.000
 Uang Saku Apoteker 1 orang (2 hari) @ Rp 200.000 = Rp 400.000
______________ +
TOTAL Rp 1.000.000,-
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT TUGAS
Nomor : 33 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018
Untuk meningkatkan kompetensi staf Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan ini menunjuk:

Nama : Darning Astutik, S.Farm., Apt

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Untuk mengikuti : Workshop “Peranan Apoteker Rumah Sakit Dalam
Menyongsong Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
(SNARS) Edisi 1 Berfokus Peningkatan Mutu Pelayanan Farmasi
( 14 SKP IAI )”
Yang diselenggarakan oleh : Ikatan Apoteker Indonesia – HISFARSI Jawa Barat
Tempat / tanggal : Hotel Horison Bandung
Jl. Pelajar Pejuang 45 No. 121, Bandung 40264
Rabu - Kamis / 21 - 22 Februari 2018
Pukul : 08.00 WIB – 16.00 WIB

Surabaya, 31 Januari 2018

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 1 Februari 2018

Nomor : 33 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Perihal : Surat Keterangan Menunggu Anak sakit

Kepada Yth :
Bapak / Ibu Pimpinan PT. INDAL ALUMUNIUM INDUSTRI,Tbk
Desa Sawotratap, Gedangan, Sidoarjo

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ingin memberitahukan Bahwa :

Nama Pasien : An. Assyafa Maulidya

Diagnosa Penyakit : Diare Vomiting

Nama Ayah : Tn. Hermawan

Alamat : Desa Patihan RT/RW 04/02, Patihan Loceret

Opname : 30 Januari 2018 – 1 Februari 2018

Keterangan : Bahwa benar Tn. Hermawan menunggu putrinya opname

di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya Sejak tanggal

30/01/2018 – 01/02/2018.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Mengetahui ,
Dokter yang merawat,

dr. Harry Rinto, Sp.A

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 1 Februari 2018

Nomor : 34 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Rapat Pengumpulan Berkas Akreditasi RSIA Surabaya

Kepada Yth :
Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Seluruh Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan
Anak IBI Surabaya untuk menghadiri Rapat Pengumpulan berkas Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya yang akan diadakan :

Hari / tanggal : Jumat / 05 Januari 2018

Waktu : 13.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tim Akreditasi Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Herly Pontjo Waskitho dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 3 Februari 2018

Nomor : 35 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Perihal : Pembelian Bahan Bakar Solar dan Bensin Untuk Keperluan Genset
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Pengelola SPBU 5460101
Jl. Dupak Rukun
Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mohon kerjasamanya untuk memberikan pelayanan pembelian
bahan bakar :
BBM Solar : 20 Liter
BBM Bensin : 20 Liter

kepada Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya untuk keperluan Genset di Rumah Sakit
kami.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 3 Februari 2018

Nomor : 36 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018 Kepada

Lampiran : 1 (satu) set Yth. Walikota Surabaya
Perihal : Permohonan Izin penyimpanan melalui Kepala Dinas Lingkungan
sementara / pengumpulan limbah B3 Hidup
di –
SURABAYA

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan sementara dan / atau
pengumpulan limbah bahan berbahaya dan beracun kepada Walikota Surabaya untuk dapat
diberikan izin dengan keterangan sebagaimana tersebut dibalik surat ini.

Sehubungan dengan permohonan tersebut diatas kami sanggup untuk senantiasa

mentaati semua peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian untuk menjadi periksa.

Hormat Kami

( dr. Marsianto, Sp.OG (K) )

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 3 Februari 2018

Nomor : 37 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018 Kepada Yth :

Lampiran : Sdr. Kepala Dinas Lingkungan
Perihal : Pernyataan Kebenaran Dokumen Hidup
di –
SURABAYA

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Marsianto, Sp.OG (K)

Perusahaan : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Alamat : Jl. Dupak No. 15A, Surabaya
Jabatan : Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Menyatakan bahwa informasi yang ada dalam dokumen permohonan pengajuan izin tempat
penyimpanan sementara Limbah B3 adalah benar.
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan hukum, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Demikian pernyatan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEMOHON

( dr. Marsianto, Sp.OG (K) )

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

FORMULIR PERMOHONAN
IZIN TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA DAN / ATAU PENGUMPULAN
LIMBAH B3

Nomor : 38 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018 Kepada Yth :

Lampiran : Walikota Surabaya
Perihal : Permohonan Izin tempat penyimpanan melalui Kepala Dinas Lingkungan
Sementara dan / atau pengumpulan Hidup
limbah B3 di –
SURABAYA

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin tempat penyimpanan sementara dan / atau
pengumpulan limbah B3 ** dengan data-data sebagai berikut :

A. Keterangan tentang pemohon

1. Nama Pemohon dr. Marsianto, Sp.OG (K)
2. Alamat Jl. Bhaskara Selatan D – 12, Surabaya
3. Kode Pos : ( 60112 )
4. Nomor Telp / Fax ( 031 ) 5347836
5. Alamat email rsia ibisby@yahoo.com

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
2. Alamat Jl. Dupak No. 15A, Surabaya
Kode Pos : ( 60172 )
3. Nomor Telp / Fax ( 031 ) 5322795
4. Jenis Usaha Pelayanan Kesehatan
5. Nomor / Tanggal SK. MENKEH RI No. C-241.HT.03.02-TH.1998
Akta Pendirian *** Tanggal 1 Oktober 1968
6. NPWP 01.441.145.8-614.000
Jenis Izin No. Persetujuan / Izin
7. Izin-izin yang diperoleh 1. AMDAL / UKL / UPL 660 / 1167 / 7402.4.20 / 2005
2. IMB 660.31 / 366 / 436.7.2 / 2012
3. SKRK ( Industri & Gudang )
4. SIUP
5. HO
6.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 6 Februari 2018

Nomor : 39 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Perihal : Surat Keterangan

Kepada Yth :
Bapak / Ibu Wali Kelas VII B SMP Wachid Hasyim IV
Jl. Kawatan VI
Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ingin memberitahukan bahwa :

Nama Pasien : An. Siti Sukainah

Umur : 13 Tahun

Alamat : Jl. Gundih IV No. 39, Surabaya

Keterangan : Bahwa benar An. Siti Sukainah sedang menjalani rawat inap

di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan diagnosa

diare akut dan dehidrasi sejak tanggal 5 Februari 2018.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Mengetahui ,

Dokter yang merawat,

Dr. dr. Hardjono Soeparto, S.KM, Sp.A (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT KELUAR NOMER 40 DIPAKAI UNTUK SK

KEBIJAKAN TIDAK TERSEDIA OBAT VISOTIN DS DENGAN NIE
SD.051523771 DAN ENZYPLEX DENGAN NIE DBL.7214704016A1 DI RSIA IBI
SURABAYA
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 6 Februari 2018

Nomor : 41 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Rapat Pengumpulan Berkas TIM K3RS Akreditasi RSIA Surabaya

Kepada Yth :
Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Seluruh Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan
Anak IBI Surabaya untuk menghadiri Rapat Pengumpulan berkas TIM K3RS Rumah Sakit
Ibu dan Anak IBI Surabaya yang akan diadakan :

Hari / tanggal : Rabu / 7 Februari 2018

Waktu : 13.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tim Akreditasi Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Herly Pontjo Waskitho dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT KUASA
Nomor : 42 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Vita, A.Md., Keb

Jabatan : Direktur Umum RS Ibu dan Anak IBI Surabaya
Alamat : Jl. Kalijudan Asri Kav-5, Surabaya
KTP : 3578267004680001
No. Telp : 081.7032.78183

MEMBERI KUASA KEPADA

Nama : Rani Heraini, S.Sos

Jabatan : Kepala Bagian Kesekretariatan RS Ibu dan Anak IBI Surabaya
Alamat : Jl. Dharmahusada Indah Timur 8 No. 18, Surabaya
KTP : 3578264604800005
No. Telp : 0811.330.260

Untuk melaksanakan :

1. Pengurusan Sim Card XL dengan nomor 087.851.595645 yang hilang.

2. Penggantian Sim Card XL dengan nomor 087.851.595645 yang baru.
3. -

Segala akibat yang disebabkan oleh Surat Kuasa ini adalah menjadi tanggung jawab saya/kami
sepenuhnya, dan membebaskan PT. XL Axiata dari segala konsekuensi yang kemungkinan timbul
dikemudian hari.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, 7 Februari 2018

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

( Vita, A.Md., Keb ) ( Rani Heraini, S.Sos )

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 8 Februari 2018

Nomor : 43 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : -
Perihal : Pelatihan Komunikasi Efektif di RSIA IBI Surabaya

Kepada Yth :
Seluruh Karyawan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami Seluruh Karyawan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya untuk
menghadiri Pelatihan Komunikasi Efektif Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya yang akan di
adakan :

Hari / tanggal : Selasa / 13 Februari 2018

Waktu : 07.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Panitia Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dwi Darwati, Amd.Keb dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 8 Februari 2018

Nomor : 44 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : -
Perihal : Pelatihan APAR (Alat Pemadam Api Ringan) di RSIA IBI Surabaya

Kepada Yth :
Seluruh Karyawan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami Seluruh Karyawan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya untuk
menghadiri Pelatihan Apar (Alat Pemadam Api Ringan) Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
yang akan di adakan :

Hari / tanggal : Kamis / 15 Februari 2018

Waktu : 07.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Panitia Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dwi Darwati, Amd.Keb dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 8 Februari 2018

Nomor : 45 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pelatihan BLS (BASIC LIFE SUPPORT) di RSIA IBI Surabaya

Kepada Yth :
Peserta BLS (Terlampir) Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami Peserta BLS (Terlampir) Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
untuk menghadiri Pelatihan BLS (Basic Life Support) Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya yang
akan di adakan :

Hari / tanggal : Sabtu / 17 Februari 2018

Waktu : 07.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Panitia Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dwi Darwati, Amd.Keb dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 9 Februari 2018

Nomor : 46 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Rapat Persentasi Pedoman Tim PPI RSIA IBI Surabaya

Kepada Yth :
Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Seluruh Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan
Anak IBI Surabaya untuk menghadiri Rapat Persentasi Pedoman Tim PPI Rumah Sakit Ibu
dan Anak IBI Surabaya yang akan diadakan :

Hari / tanggal : Sabtu / 10 Februari 2018

Waktu : 13.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tim Akreditasi Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Herly Pontjo Waskitho dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 9 Februari 2018

Perihal : Permohonan Maaf dari RSIA IBI Surabaya

Kepada Yth :
Tn.Samoel
di.Jl.Simorejo 2 No.8A

Dengan Hormat,
Maaf dan terima kasih atas masukan dan saran pada Tn.Samoel atas peristiwa
yang terjadi pada Ny.Ray Poppy di RSIA IBI Surabaya.
Menindaklanjuti keluhan tersebut kami akan segera melakukan perbaikan
berdasarkan saran dari Bapak/Ibu sampaikan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 9 Februari 2018

Nomor : 47 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Undangan Pelatihan BLS (BASIC LIFE SUPPORT)
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Pengurus IBI Cabang Surabaya
Ibu Hj. Suhartini, SST., M.Kes
Jl. Tenggilis Lama 4B / 44, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Ketua Pengurus IBI Cabang Surabaya untuk
menghadiri Acara Pelatihan BLS (Basic Life Support) Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI
Surabaya pada :

Hari / tanggal : Sabtu / 17 Februari 2018

Waktu : 07.00 WIB - selesai
Tempat : Aula RSIA IBI Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 9 Februari 2018

Nomor : 48 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Undangan Pelatihan BLS (BASIC LIFE SUPPORT)
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Yayasan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Ibu Suharni Relawati, S.Pd., SST., MM.Kes
Jl. Darmo Indah No. 5, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Ketua Yayasan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI
Surabaya untuk menghadiri Acara Pelatihan BLS (Basic Life Support) Rumah Sakit Ibu dan
Anak IBI Surabaya pada :

Hari / tanggal : Sabtu / 17 Februari 2018

Waktu : 07.00 WIB - selesai
Tempat : Aula RSIA IBI Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 9 Februari 2018

Nomor : 49 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan

Untuk meningkatkan kompetensi staf Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan ini menunjuk :

Nama : Dwi Darwati, A.Md., Keb

Jabatan : Kepala Pelayanan Medis
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Untuk mengikuti : Pertemuan Penanggung Jawab Poli Hamil Rumah Sakit
Di Kota Surabaya.
Yang diselenggarakan oleh : Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya
Tempat / tanggal : Graha Arya Satya Husada 2 Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Jl. Raya Jemursari No. 197, Surabaya
Rabu / 14 Februari 2018
Pukul : 08.00 – selesai

Terima kasih atas perhatiannya.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT TUGAS
Nomor : 50 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Untuk meningkatkan kompetensi staf Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan ini menunjuk :

Nama : Dwi Darwati, A.Md., Keb

Jabatan : Kepala Pelayanan Medis
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Untuk mengikuti : Pertemuan Penanggung Jawab Poli Hamil Rumah Sakit
Di Kota Surabaya.
Yang diselenggarakan oleh : Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya
Tempat / tanggal : Graha Arya Satya Husada 2 Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Jl. Raya Jemursari No. 197, Surabaya
Rabu / 14 Februari 2018
Pukul : 08.00 – selesai

Surabaya, 9 Februari 2018

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 10 Februari 2018

Nomor : 51 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Undangan Pelatihan Komunikasi Efektif
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Pengurus IBI Cabang Surabaya
Ibu Hj. Suhartini, SST., M.Kes
Jl. Tenggilis Lama 4B / 44, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Ketua Pengurus IBI Cabang Surabaya untuk
menghadiri Acara Pelatihan Komunikasi Efektif Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
pada :

Hari / tanggal : Selasa / 13 Februari 2018

Waktu : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Aula RSIA IBI Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 10 Februari 2018

Nomor : 52 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Undangan Pelatihan Komunikasi Efektif
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Yayasan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Ibu Suharni Relawati, S.Pd., SST., MM.Kes
Jl. Darmo Indah No. 5, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Ketua Yayasan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI
Surabaya untuk menghadiri Acara Pelatihan Komunikasi Efektif Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya pada :

Hari / tanggal : Selasa / 13 Februari 2018

Waktu : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Aula RSIA IBI Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 10 Februari 2018

Nomor : 53 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Undangan Pelatihan APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Pengurus IBI Cabang Surabaya
Ibu Hj. Suhartini, SST., M.Kes
Jl. Tenggilis Lama 4B / 44, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Ketua Pengurus IBI Cabang Surabaya untuk
menghadiri Acara Pelatihan APAR (Alat Pemadam Api Ringan) Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya pada :

Hari / tanggal : Kamis / 15 Februari 2018

Waktu : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Aula RSIA IBI Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 10 Februari 2018

Nomor : 54 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Undangan Pelatihan APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Yayasan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Ibu Suharni Relawati, S.Pd., SST., MM.Kes
Jl. Darmo Indah No. 5, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Ketua Yayasan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI
Surabaya untuk menghadiri Acara Pelatihan APAR (Alat Pemadam Api Ringan) Rumah Sakit
Ibu dan Anak IBI Surabaya pada :

Hari / tanggal : Kamis / 15 Februari 2018

Waktu : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Aula RSIA IBI Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 10 Februari 2018

Nomor : 55 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Undangan Pelatihan BLS (Control Life Support)
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Yayasan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Ibu Suharni Relawati, S.Pd., SST., MM.Kes
Jl. Darmo Indah No. 5, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Ketua Yayasan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI
Surabaya untuk menghadiri Acara Pelatihan BLS (Control Life Support) Rumah Sakit Ibu
dan Anak IBI Surabaya pada :

Hari / tanggal : Sabtu / 17 Februari 2018

Waktu : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Aula RSIA IBI Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 10 Februari 2018

Nomor : 56 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Undangan Pelatihan BLS (Control Life Support)
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Pengurus IBI Cabang Surabaya
Ibu Hj. Suhartini, SST., M.Kes
Jl. Tenggilis Lama 4B / 44, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Ketua Yayasan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI
Surabaya untuk menghadiri Acara Pelatihan BLS (Control Life Support) Rumah Sakit Ibu
dan Anak IBI Surabaya pada :

Hari / tanggal : Sabtu / 17 Februari 2018

Waktu : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Aula RSIA IBI Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 10 Februari 2018

Nomor : 57 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Akan DI Adakan Swab Ruangan
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Direktur RSIA IBI Surabaya
Jl. Dupak 15 A , Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami TIM PPI memberitahukan bahwa akan dilakuakan Swab
Ruangan dari BBLK di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya pada :

Hari / tanggal : Selasa / 13 Februari 2018

Waktu : 08.00 WIB - selesai
Tempat : OK, UGD, VK

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 12 Februari 2018

Nomor : 58/ Sek.RSIA.IBI / I / 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pinjam Tempat (Lapangan) Untuk Simulasi APAR

Kepada Yth :
Bapak Juned
Ketua RT 1 / RW 5 Babadan, Surabaya

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan di adakannya Pelatihan Simulasi APAR (Alat Pemadam Api Ringan )
yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 15 Februari 2018
Waktu : 10.00 WIB – selesai
Jumlah Peserta : 60 Peserta

Mohon bantuan bapak untuk dapat meminjamkan Area Lapangan untuk pelaksanaan acara
tersebut.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 19 Februari 2018

Nomor : 59 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018
Perihal : Surat Keterangan Menunggu Istri Persalinan

Kepada Yth :
Bapak / Ibu Pimpinan Departemen SDM
PT. PAL Indonesia
Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ingin memberitahukan Bahwa :

Nama Pasien : Ny. Nella Verira

Nama Suami : Tn. Candra Budi

Alamat : Jl. Tembok Sayuran 1 No. 38, Surabaya

Keterangan : Bahwa benar Tn. Candra Budi menunggu Ny. Nella Verira

menjalani persalinan SC Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

tanggal 19 Februari – 21 Februari 2018.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Mengetahui ,
Dokter yang merawat,

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 20 Februari 2018

Nomor : 60 / Sek.RSIA.IBI / II/ 2018

Lampiran : -
Perihal : Rapat Diskusi Form Rekam Medis RSIA Surabaya

Kepada Yth :
Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Seluruh Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan
Anak IBI Surabaya untuk menghadiri Rapat Diskusi Form Rekam Medis Rumah Sakit Ibu
dan Anak IBI Surabaya yang akan diadakan :

Hari / tanggal : Rabu / 21 Februari 2018

Waktu : 14.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tim Akreditasi Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Herly Pontjo Waskitho dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT PENGANTAR
Nomor : 61 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Kepada Yth :
Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya
Jl. Jemursari No. 197
Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1.
Laporan Tahunan Rumah Sakit Ibu Mohon dapat diterima dan
dan Anak IBI Surabaya Tahun 2017 1 ( satu ) Berkas dipergunakan sebagaimana
mestinya

Demikian surat ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Surabaya, 20 Februari 2018

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

( dr. Marsianto, Sp.OG (K) )

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 24 Februari 2018

Nomor : 62 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Peningkatan Tarif Dokter Umum
Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Diberitahukan bahwa sejak tanggal 1 Maret 2018 , tarif pelayanan Dokter Umum di Rumah
Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya mengalami penyesuaian.

Jasa RS dan
No Poli Umum Jasa Dokter Total Tarif Pelayanan
karcis
Pagi Hari
1 Rp 50.000 Rp 25.000 Rp 75.000
( 08.00 – 13.00 )
Siang dan Sore Hari
2 Rp 75.000 Rp 25.000 Rp 100.000
( 13.00 – 18.00 )
Malam Hari
3 Rp 75.000 Rp 25.000 Rp 100.000
( 18.00 - 21.00 )
Minggu dan Hari Libur
4 Rp 75.000 Rp 25.000 Rp 100.000
( 08.00 – 21.00 )

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 26 Februari 2018

Nomor : 63 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan

Untuk meningkatkan kompetensi staf Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan ini menunjuk :

Nama : Umi Kusnul Kotimah, A.Md., Keb

Jabatan : Direktur Keperawatan
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Untuk mengikuti : Pertemuan Kontak Person Imunisasi Bagi Petugas Rumah Sakit
Yang diselenggarakan oleh : Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya
Tempat / tanggal : Ruang Pertemuan Graha Satya Husada 2
Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya
Jl. Jemursari No. 197, Surabaya
Jumat / 2 Maret 2018
Pukul : 09.00 WIB – selesai

Terima kasih atas perhatiannya.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT TUGAS
Nomor : 64 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Untuk meningkatkan kompetensi staf Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan ini menunjuk :

Nama : Umi Kusnul Kotimah, A.Md., Keb

Jabatan : Direktur Keperawatan
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Untuk mengikuti : Pertemuan Kontak Person Imunisasi Bagi Petugas Rumah Sakit
Yang diselenggarakan oleh : Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya
Tempat / tanggal : Ruang Pertemuan Graha Satya Husada 2
Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya
Jl. Jemursari No. 197, Surabaya
Jumat / 2 Maret 2018
Pukul : 09.00 WIB – selesai

Surabaya, 26 Februari 2018

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 28 Februari 2018

Nomor : 65 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Kedinasan
Sifat : Segera

Kepada Yth :
Saudara Mustofa
Surabaya

Dengan Hormat,
Untuk Meningkatkan pelayanan di RSIA IBI, Saudara supaya menghadap TIM HRD pada:
Hari/Tanggal : Kamis/ 1 Maret 2018
Jam : 08.00 Wib
Demikian surat panggilan ini di perhatikan.

Mengetahui,

Direktur Penunjang Non Medis Direktur Utama RSIA Surabaya

dr. Herly Pontjo Waskitho dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 28 Februari 2018

Nomor : 66 / Sek.RSIA.IBI / II / 2018

Lampiran : -
Perihal : Kedinasan
Sifat : Segera

Kepada Yth :
Saudara Subairi
Surabaya

Dengan Hormat,
Untuk Meningkatkan pelayanan di RSIA IBI, Saudara supaya menghadap TIM HRD pada:
Hari/Tanggal : Kamis/ 1 Maret 2018
Jam : 10.00 Wib
Demikian surat panggilan ini di perhatikan.

Mengetahui,

Direktur HRD Direktur Utama RSIA Surabaya

Umi Kusnul K, Amd. Keb dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 1 Maret 2018

Nomor : 67 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Undangan Sosialisi Untuk Persiapan Akreditasi RSIA IBI Tahun 2018

Kepada Yth :
Karyawan RSIA IBI (Terlampir)
Ditempat,

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengundang Karyawan RSIA IBI Surabaya (Terlampir) untuk
menghadiri Acara Sosialisi Untuk Persiapan Akreditasi RSIA IBI Tahun 2018 yang akan
diselenggarakan pada :

Hari / tanggal : Rabu / 7 Maret 2018

Waktu : 07.30 WIB - selesai
Tempat : Aula RSIA IBI Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 1 Maret 2018

Nomor : 68 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Undangan Sosialisi Untuk Persiapan Akreditasi RSIA IBI Tahun 2018

Kepada Yth :
Karyawan RSIA IBI (Terlampir)
Ditempat,

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengundang Karyawan RSIA IBI Surabaya (Terlampir) untuk menghadiri
Acara Sosialisi Untuk Persiapan Akreditasi RSIA IBI Tahun 2018 yang akan diselenggarakan
pada :

Hari / tanggal : Selasa / 6 Maret 2018

Waktu : 07.30 WIB - selesai
Tempat : Aula RSIA IBI Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya 1 Maret 2018

Nomor : 69 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018 Kepada

Lampiran : 1 (satu) set Yth. Walikota Surabaya
Perihal : Permohonan Izin IPAL CAIR melalui Kepala Dinas Lingkungan
Hidup
di –
SURABAYA

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin IPAL CAIR kepada Walikota Surabaya
untuk dapat diberikan izin dengan keterangan sebagaimana tersebut dibalik surat ini.

Sehubungan dengan permohonan tersebut diatas kami sanggup untuk senantiasa mentaati
semua peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian untuk menjadi periksa.

Hormat Kami

( dr. Marsianto, Sp.OG (K) )

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 1 Maret 2018

Nomor : 70 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : -
Perihal : Jawaban Permohonan Pinjam Tempat
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya
Ibu Hj. Suhartini, SST., M.Kes
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Dengan Hormat,
Menunjuk surat Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya tanggal 19
Februari 2018 dengan nomor surat 046 / Sek.PC.IBI / II / 2018 perihal Permohonan Pinjam
Tempat di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya untuk tanggal 25 Februari 2018, pada
dasarnya kami tidak berkeberatan.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 1 Maret 2018

Nomor : 71 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : -
Perihal : Jawaban Permohonan Pinjam Tempat
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya
Ibu Hj. Suhartini, SST., M.Kes
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Dengan Hormat,
Menunjuk surat Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya tanggal 19
Februari 2018 dengan nomor surat 047 / Sek.PC.IBI / II / 2018 perihal Permohonan Pinjam
Tempat di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya untuk tanggal 2, 3, 4 Maret 2018, pada
dasarnya kami tidak berkeberatan.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 1 Maret 2018

Nomor : 72 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : -
Perihal : Jawaban Permohonan Pinjam Tempat
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya
Ibu Hj. Suhartini, SST., M.Kes
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Dengan Hormat,
Menunjuk surat Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya tanggal 19
Februari 2018 dengan nomor surat 047 / Sek.PC.IBI / II / 2018 perihal Permohonan Pinjam
Tempat di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya untuk tanggal 10 Maret 2018, pada
dasarnya kami tidak berkeberatan.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT TUGAS
Nomor : 73 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Untuk meningkatkan kompetensi staf Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan ini menunjuk :

Nama : dr. Herly Pontjo Waskitho

Jabatan : Direktur Penunjang Non Medik
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Untuk mengikuti : Pertemuan Dalam Rangka Peningkatan Mutu Pelayanan RS
Yang diselenggarakan oleh : Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya
Tempat / tanggal : Ruang Pertemuan Graha Satya Husada 2
Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya
Jl. Jemursari No. 197, Surabaya
Selasa / 6 Maret 2018
Pukul : 08.30 WIB – selesai

Surabaya, 1 Maret 2018

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 2 Maret 2018

Nomor : 74 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Edaran

Kepada Yth :
Staff dan Karyawan RSIA IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

PENGUMUMAN

Menunjuk surat Nomor :1020/IC/PP.PERSI/II/2018 Perihal : Surat Edaran tentang

Pembukaan Rahasia Kedokteran atas Permintaan Aparat Penegak Hukum (terlampir), maka
dengan ini kami instruksikan kepada segenap Staff dan Karyawan RSIA IBI untuk
mematuhi surat edaran tersebut. Apabila terjadi hal-hal yang melanggar ketentuan tersebut,
maka akan diproses dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, 2 Maret 2018

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 8 Maret 2018

Nomor : 75 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018
Perihal : Surat Keterangan Opname

Kepada Yth :
Bapak / Ibu Wali Kelas IV A, SDK Santo Xaverius
Jl. Kepanjen No.12 Krembangan Selatan

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ingin memberitahukan Bahwa :

Nama Pasien : An. Nizhi R

Diagnosa : Typoid Fever

Nama Orang tua : Tn. Yamy / Ny.Lenny

Alamat : Krembangan Masigit No.54 Surabaya

Keterangan : Bahwa benar An. Nizhi R Opname di RSIA IBI mulai tanggal 6

Maret 2018 Sampai 8 Maret 2018

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Mengetahui ,
Dokter yang merawat,

Dr. Hardjono, Sp.A

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT TUGAS
Nomor : 76 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Untuk meningkatkan kompetensi staf Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan ini menunjuk

Nama : Hj.Sri Redjeki SST, M.M.Kes

Jabatan : Direktur Keuangan
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Untuk mengikuti : Pertemuan
Tema : Pembinaan Teknis Ke Jaringan UKBM, Institusi
Yang diselenggarakan oleh : UPTD Puskesmas Gundih
Tempat / tanggal : Puskesmas Gundih, 10 Maret 2018
Pukul : 09.00 Wib – S/d Selesai

Surabaya, 10 Maret 2018

Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 10 Maret 2018

Nomor : 77 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : -
Perihal : Surat Balasan Permohonon Praktik Profesi Ners

Kepada Yth :
Dr.dr.B.Handoko Daeng, Sp.KJ.(K)
Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Katolik Widya Mandala, Surabaya

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Nomor 0356/WM09/Q/2018 Tanggal 2 Maret 2018 perihal
Praktik Profesi Ners Bidang Keperawatan Maternitas kepada:

Mahasiswa : Sarjana Keperawatan

Jumlah Mahasiswa : 6 Orang
Tahun Akademik : 2018/2019
Fakultas : Keperawatan Widya Mandala

Bersama ini kami sampaikan bahwa mahasiswa tersebut di atas dapat kami
terima untuk melaksanakan praktik klinik dibidang Keperawatan Maternitas RSIA
IBI terhitung mulai 27 Agustus s.d 22 September 2018 .

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

Tembusan:
1. Yang Bersangkutan
2. Arsip
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 10 Maret 2018

Nomor : 78 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan

Untuk meningkatkan Kompetensi Staf Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan ini
menunjuk :
Nama : Dwi Darwati , A.Md.Keb
Jabatan : Direktur Keperawatan
Nama : Risa Eka Saputri, A.Md. RMIK
Jabatan : Kepala Instalasi Rekam Medis
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Untuk mengikuti : Pertemuan Kegiatan Desk Laporan Tahunan Rumah
Sakit tahun 2017
Yang diselenggarakan oleh : Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya
Tempat : Ruang Rapat Lt 3 Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Tanggal : Jumat / 6 April 2018
Pukul : 10.30 – 12.30 WIB

Terima kasih atas perhatiannya.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT TUGAS
Nomor :79/ Sek.RSIA.IBI/ III/2018

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor 005/10510/436.7.2/2018 tentang Kegiatan

“Kegiatan Desk Laporan Tahunan Rumah Sakit tahun 2017 ” dengan ini kami menugaskan:
Nama : Dwi Darwati , A.Md.Keb
Jabatan : Direktur Keperawatan
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Untuk mengikuti : Pertemuan Kegiatan Desk Laporan Tahunan Rumah
Sakit tahun 2017
Yang diselenggarakan oleh : Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya
Tempat : Ruang Rapat Lt 3 Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Tanggal : Jumat / 6 April 2018
Pukul : 10.30 – 12.30 WIB

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Surabaya, 10 Maret 2018

Direktur Utama RS IA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT TUGAS
Nomor : 80/ Sek.RSIA.IBI/ III/2018

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor 005/10510/436.7.2/2018 tentang Kegiatan

“Kegiatan Desk Laporan Tahunan Rumah Sakit tahun 2017 ” dengan ini kami menugaskan:
Nama : Risa Eka Saputri, A.Md. RMIK
Jabatan : Kepala Instalasi Rekam Medis
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Untuk mengikuti : Pertemuan Kegiatan Desk Laporan Tahunan Rumah
Sakit tahun 2017
Yang diselenggarakan oleh : Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya
Tempat : Ruang Rapat Lt 3 Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Tanggal : Jumat / 6 April 2018
Pukul : 10.30 – 12.30 WIB

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Surabaya, 10 Maret 2018

Direktur Utama RS IA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 10 Maret 2018

Nomor : 81 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pengangkatan Jabatan

Kepada Yth :
Karyawan RSIA IBI Surabaya (Terlampir)

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Karyawan Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya Terlampir) untuk menghadiri Undangan Pertemuan Rumah Sakit Ibu
dan Anak IBI Surabaya yang akan di adakan :

Hari / tanggal : Selasa / 13 Maret 2018

Waktu : 14.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran I
Surat NOMOR : 81 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

1 Direktur Keuangan Sri Redjeki, SST.,MM.Kes

2 Direktur Umum Vita, Amd.Keb
3 Direktur Keperawatan Dwi Darwati, Amd.Keb
4 Direktur Pelayanan Medik dr.Jemmy Tiogo, Sp.OG
5 Direktur Penunjang Medik Darning Astutik, S.Farm.,Apt
6 Direktur Penunjang Non Medik dr. Herly Pontjo Waskito
7 Direktur HRD (Kepegawaian) Ummi Kusnul Khotimah, Amd. Keb
8 Bid. Diklat Dwi Citra Ningrum, Amd.Keb
9 Ka.Inst. Rawat Jalan Dwi Darwati, Amd.Keb
10 Ka.Inst. Rawat Inap Zulfiah, Amd.Keb
11 Ka.Inst. Gawat darurat dr.Fitri Yuliana
12 Ka.Inst. VK Fitri Nur A, Amd.Keb
13 Ka.Inst. OK Elly Hermawati, Amd.Keb
14 Ka.Inst. PICU Istianah, Amd.Keb
15 Ka.Inst. NICU Annisa Nur H,Amd.Keb
16 Ka.Inst. ICU Lailatul Maghfiroh, Amd.Keb
17 Ka.Inst. Farmasi Darning Astutik, S.Farm.,Apt
18 Ka.Inst. CSSD Anggun Putri A, Amd.Keb
19 Ka.Inst. Lab & Radiologi Raymond Runtu, Sp.PK,MBA
20 Ka.Inst. Gizi Widianingsih, Amd.GZ
21 Ka.Inst. IPAL dr. Herly Pontjo Waskito
22 Ka.Inst. IPS Lasimin
23 Ka.Inst. Transportasi Medis Muhdi
24 Ka.Inst. Rekam Medik Risa Eka Saputri, Amd.RMIK
25 Ka.Inst. Pemeliharaan Lingkungan Lasimin
26 Ka.Inst. Transportasi Non Medis Muhdi
27 Ka.Inst. Keamanan Sube’
28 Ka.Inst. Laundry Sendy Okvitawati, A.Md.Keb
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 12 Maret 2018

Nomor : 82 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : 1 ( satu ) Lembar
Perihal : Undangan Pengangkatan Jabatan Direksi dan Kepala Instalasi
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Pengurus IBI Cabang Surabaya
Ibu Hj. Suhartini, SST., M.Kes
Jl. Tenggilis Lama 4B / 44, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Ketua Pengurus IBI Cabang Surabaya untuk
menghadiri Acara Pengangkatan Jabatan Direksi dan Kepala Instalasi Rumah Sakit Ibu dan
Anak IBI Surabaya pada :

Hari / tanggal : Selasa / 13 Maret 2018

Waktu : 14.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 12 Maret 2018

Nomor : 83 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : 1 ( satu ) Lembar
Perihal : Undangan Pengangkatan Jabatan Direksi dan Kepala Instalasi
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Yayasan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Ibu Suharni Relawati, S.Pd., SST., MM.Kes
Jl. Darmo Indah No. 5, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Ketua Yayasan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI
Surabaya untuk menghadiri Acara Pengangkatan Jabatan Direksi dan Kepala Instalasi
Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya pada :

Hari / tanggal : Selasa / 13 Maret 2018

Waktu : 14.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 14 Maret 2018

Nomor : 84 / Sek.RSIA.IBI / III/ 2018

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Rapat Persiapan Akreditasi

Kepada Yth :
Karyawan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya (Terlampir)

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Karyawan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI
Surabaya (Terlampir) untuk menghadiri Rapat Persiapan Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan
Anak IBI Surabaya yang akan diadakan :
Hari / tanggal : Kamis / 15 Maret 2018
Waktu : 13.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 84 / Sek.RSIA.IBI / III/ 2018

1. Vita, A.Md.Keb
2. Sri Redjeki, A.Md.Keb
3. Umi Kusnul Kotimah, A.Md.Keb
4. dr. Jemmy Tiogo, Sp.OG
5. Dwi Darwati, Amd.Keb
6. Darning Astutik, S.Farm.Apt
7. dr.Herly Pontjo W
8. dr. Fitri Yuliana
9. dr. Yeni Arliani
10. Dwi Citra Ningrum, A.Md.Keb
11. Mutiara Lala Noari, A.Md
12. Nofia Dara, A.Md Keb
13. Sulastri, A.Md.Keb
14. Serly Oktavia R, A.Md.Keb
15. Risa Eka S, A.Md.RMIK
16. Nahdiyatul Q, S.KM
17. Anggun Putri A, A.Md. Keb
18. Sendy Okvitawati, A.Md.Keb
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 14 Maret 2018

Nomor : 85 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pengadaan Printer Baru untuk Sekretariat Akreditasi

Kepada Yth :
Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
dr. Marsianto, Sp.OG (K)
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kebutuhan Printer untuk Akreditasi, Sekretariat bermaksud
mengajukan permohonan pengadaan printer baru. Berikut spesifikasi printer.

Nama Barang Jumlah Harga

Printer Canon 1 Rp. 2.675.000, -00

Demikian atas perhatian Bapak Direktur Utama kami ucapkan terima kasih.

Direktur Keuangan RSIA IBI Surabaya

Sri Redjeki, SST., M.MKes

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 15 Maret 2018

Nomor : 86 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Peningkatan Tarif Pelayanan KIA
Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Diberitahukan bahwa sejak tanggal 15 Maret 2018 , tarif pelayanan KIA di Rumah Sakit Ibu
dan Anak IBI Surabaya mengalami penyesuaian.

Pelayanan Pasien Karcis Jasa Total

Pasien Baru 5.000 30.000 35.000
C.H
Pasien Lama 5.000 25.000 30.000

Pelayanan Pasien Karcis BHP Jasa Cyclo/Depo Total

Pasien Baru 5.000 5.000 10.000 10.000 30.000
KB Pasien
5.000 5.000 10.000 10.000 30.000
Lama

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 19 Maret 2018

Nomor : 87 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : 2 Lembar
Perihal : Surat Balasan Permohonon Fasilitas Rawat Inap

Kepada Yth :
Ibu Nofi Solfiana
HRD PT Sumber Cipta Multiniaga
Jl.Kedungdoro No.34, Surabaya

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Nomor 083/HRD/III/2018 Tanggal 8 Maret 2018 perihal
Permohonan Fasilitas Rawat Inap kepada Kabag. Administrasi RSIA IBI dengan
Pasien atas nama:

Nama Pasien : Ny. Widayanti

No.Rekam Medis : 17.12.08.3817
Tanggal Lahir : 19 Oktober 1993
Status : Istri Karyawan
Nama Karyawan : Arga Putra Abdi L
NIK : 05005033

Bersama ini kami lampirkan Resume Medis Ny.Widayanti beserta perincian

biaya Rawat Inap bersalin selama pasien dirawat di RSIA IBI Surabaya

Direktur Umum RSIA IBI Surabaya

Vita , A.Md.Keb

Tembusan:
1. Yang Bersangkutan
2. Arsip
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran
Surat Nomor 87 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018
Tentang Surat Balasan Permohonan Fasilitas Rawat Inap

TOTAL PERINCIAN BIAYA PERSALINAN

Nama : Ny.Widayanti
No.Rekam Medis : 17.12.08.3817
Tanggal Masuk : 12 Maret 2018
Tanggal Keluar : 15 Maret 2018
Alamat : Jl.Keputran 21 Surabaya

NO Rincian Pengobatan Jumlah

1 Persalinan Geranium Dokter (Kelas III) Rp. 5.250.000, 00
2 Formulir Tambahan Obat Rp. 5.166.000, 00
3 Formulir Tambahan Bayi Rp. 1.779.000, 00
Jumlah Total Rp. 12.195.000, 00

Direktur Keuangan RSIA IBI Surabaya

Sri Redjeki, SST., M.Mkes

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 20 Maret 2018

Nomor : 88 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Perihal : Surat Keterangan

Dengan Hormat,
Berdasarkan persalinan :
Nama : Ny. Siti Nur Laila
No. Rekam Medis : 17.08.04.2415
Alamat : Jl. Raya Greges Barat No. 6 E
Melahirkan pada tanggal : 12 Januari 2018
Tempat Melahirkan : RSIA IBI Surabaya
Menerangkan bahwa penolong persalinan atas nama dr. Marsianto, Sp.OG(K) dan
yang menolong bayi pada saat lahir adalah dr. S. Budiman, Sp.A.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Penolong Bayi,

dr. S. Budiman, Sp. A

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 21 Maret 2018

Nomor : 89/ Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : -
Perihal : Jawaban Permohonan Pinjam Tempat
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya
Ibu Hj. Suhartini, SST., M.Kes
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Dengan Hormat,
Menunjuk surat Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya tanggal 20
Maret 2018 dengan nomor surat 72 / Sek.PC.IBI /III/ 2018 perihal Permohonan Pinjam
Tempat di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya untuk tanggal 22 Maret 2018 pada
dasarnya kami tidak berkeberatan.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 21 Maret 2018

Nomor : 90/ Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : -
Perihal : Jawaban Permohonan Pinjam Tempat
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya
Ibu Hj. Suhartini, SST., M.Kes
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Dengan Hormat,
Menunjuk surat Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya tanggal 20
Maret 2018 dengan nomor surat 68 / Sek.PC.IBI /III/ 2018 perihal Permohonan Pinjam
Tempat di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya untuk tanggal 24 Maret 2018 pada
dasarnya kami tidak berkeberatan.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 21 Maret 2018

Nomor : 91/ Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : -
Perihal : Jawaban Permohonan Pinjam Tempat
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Kepada Yth :
Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya
Ibu Hj. Suhartini, SST., M.Kes
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Dengan Hormat,
Menunjuk surat Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya tanggal 20
Maret 2018 dengan nomor surat 69/ Sek.PC.IBI /III/ 2018 perihal Permohonan Pinjam
Tempat di Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya untuk tanggal 6 April 2018, 7 April 2018,
8 April 2018 pada dasarnya kami tidak berkeberatan.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 15 Maret 2018

Nomor : 92 / Sek.RSIA.IBI / III/ 2018

Lampiran : -
Perihal : Rapat Persiapan Akreditasi

Kepada Yth :
Seluruh Tim Akreditasi RSIA IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Seluruh Tim Akreditasi RSIA IBI Surabaya
untuk menghadiri Rapat Persiapan Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya yang
akan dilaksnakan pada:
Hari / tanggal : Jumat / 16 Maret 2018
Waktu : 13.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 16 Maret 2018

Nomor : 93 / Sek.RSIA.IBI / III/ 2018

Lampiran : -
Perihal : Persentasi K3RS dan PPI

Kepada Yth :
Seluruh Tim Akreditasi RSIA IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Seluruh Tim Akreditasi RSIA IBI Surabaya
untuk menghadiri Rapat Persentasi K3RS dan PPI Surabaya yang akan dilaksnakan pada:
Hari / tanggal : Senin / 19 Maret 2018
Waktu : 14.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 19 Maret 2018

Nomor : 94 / Sek.RSIA.IBI / III/ 2018

Lampiran : -
Perihal : Persentasi Komite Medik dan Komite Keperawatan RSIA IBI

Kepada Yth :
Seluruh Tim Akreditasi RSIA IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Seluruh Tim Akreditasi RSIA IBI Surabaya
untuk menghadiri Rapat Persentasi Komite Medik dan Komite Keperawatan RSIA IBI
Surabaya yang akan dilaksnakan pada:
Hari / tanggal : Senin / 20 Maret 2018
Waktu : 16.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT KUASA
Nomor : 95 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Marsianto, Sp.OG(K)
Jabatan : Direktur Utama RSIA IBI Surabaya
Alamat : Bhaskara Selatan D-12 Surabaya
No. KTP : 3578262202470002

MEMBERI KUASA KEPADA

Nama : Hj.Sri Redjeki, S.ST. M.M.Kes

Jabatan : Direktur Keuangan RSIA IBI Surabaya
Alamat : Jl.Dukuh Kupang Timur 19/11
No.KTP : 3578064702560003

Untuk Mengambil berkas Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair di Kantor Unit
Pelayanan Terpadu Satu Atap (UPTSA).

Segala akibat yang disebabkan oleh kuasa ini adalah tanggungjawab saya/kami
sepenuhnya. Surat Kuasa ini berlaku sampai ada pemberitahuan selanjutnya.

Surabaya, 21 Maret 2018

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(dr. Marsianto, Sp.OG(K) (Hj.Sri Redjeki, S.ST. M.M.Kes)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

DEBIT HARIAN IPAL

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK IBI SURABAYA
Jl.Dupak 15A Surabaya

BULAN
TGL
NOPEMBER’ 17 DESEMBER’ 17 JANUARI’ 18
1 2 2,5 2
2 2 2 1,5
3 2 2,5 2
4 1,5 2 2
5 2 1,5 1,5
6 2 1,5 2
7 2,5 1,5 2,5
8 2 1,5 2
9 1,5 2 2
10 1,5 2 2
11 1,5 2 2
12 2 2 2,5
13 1,5 1,5 2
14 2 1,5 2
15 2 2 2
16 2 2 2,5
17 2,5 2 2
18 1,5 2,5 2
19 2 2 2
20 1,5 2 2
21 2 3 1,5
22 1,5 2 2
23 1,5 2,5 2
24 2 3 2
25 2 3,5 2
26 2 3 2
27 1,5 3 1,5
28 2,5 2,5 2
29 2 3,5 2,5
30 2 3 2
31 2 2
TOTAL 57 70 62
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

BERITA ACARA
Nomor : 96 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Darning Astutik, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Instalasi Farmasi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Pada hari Kamis tanggal 15 Februari 2018 , saya menerima 10 box Pethidin HCl dari Kimia
Farma Trading & Distribution dengan No. Invoice 2800928401 dalam keadaan baik
(kemasan kering dan tersegel). Akan tetapi setelah dibuka terdapat 1 ampul dalam kondisi
pecah ujungnya dan terdapat padatan yang sudah mengering didalam ampul. Karena hal
tersebut maka saya mohon untuk dilakukan penggantian dari barang yang rusak tersebut.

Surabaya, 21 Maret 2018

Apoteker Penanggung Jawab Instalasi Farmasi

(Darning Astutik, S.Farm., Apt.)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 97/ Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini : Klinik

Nama : dr.Marsianto, Sp.OG(K)
Jabatan : Direktur Utama RSIA IBI
Tempat Kerja : RSIA IBI , Jl.Dupak 15 A Surabaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Indah Nuri Wachdani
Jabatan : Pegawai Laboratorium RSIA IBI
Tempat Kerja : RSIA IBI , Jl.Dupak 15 A Surabaya

Benar telah bekerja di Rumah Sakit yang kami pimpin sejak 1 November 2015 samapai
dengan 30 Desember 2017, dengan jabatan terakhir sebagai petugas laboratorium RSIA IBI
Surabaya .
Selama menjadi karyawan kami Saudari Indah Nuri Wachdani telah menunjukkan
dedikasi yang dan loyalitas yang tinggi terhadap RSIA IBI dan tidak pernah melakukan hal
yang merugikan Rumah Sakit. Yang bersangkutan mengundurkan diri atas kemauannya
sendiri.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat diguanakan sebagai bahan
pertimbangan dan sebagaimana mestinya

Surabaya , 22 Maret 2018

Direktur RSIA IBI Surabaya

(dr. Marsianto, Sp.OG(K))

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 23 Maret 2018

Nomor : 98 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Rapat Penyusunan Hospital Bylaws RSIA IBI

Kepada Yth :
Ketua Pengurus IBI Cabang Surabaya
Ibu Hj. Suhartini, SST., M.Kes
Jl. Tenggilis Lama 4B / 44, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Ketua Pengurus IBI Cabang Surabaya
untuk menghadiri Rapat Penyusunan Hospital Bylaws Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya pada :

Hari / tanggal : Selasa / 27 Maret 2018

Waktu : 10.00 WIB - selesai
Tempat : Aula RSIA IBI Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 23 Maret 2018

Nomor : 99 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Rapat Penyusunan Hospital Bylaws RSIA IBI

Kepada Yth :
Ketua Yayasan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Ibu Suharni Relawati, S.Pd., SST., MM.Kes
Jl. Darmo Indah No. 5, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Ketua Yayasan Rumah Sakit Ibu dan
Anak IBI Surabaya untuk menghadiri Rapat Penyusunan Hospital Bylaws Rumah
Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya pada :

Hari / tanggal : Selasa / 27 Maret 2018

Waktu : 10.00 WIB - selesai
Tempat : Aula RSIA IBI Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 23 Maret 2018

Nomor : 100 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Rapat Penyusunan Hospital Bylaws RSIA IBI

Kepada Yth :
Sekretariat IBI Cabang Surabaya
Ibu Hj. Sugati, SST., MM.Kes
Jl. Demak Timur II / 2, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Ketua Yayasan Rumah Sakit Ibu dan
Anak IBI Surabaya untuk menghadiri Rapat Penyusunan Hospital Bylaws Rumah
Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya pada :

Hari / tanggal : Selasa / 27 Maret 2018

Waktu : 10.00 WIB - selesai
Tempat : Aula RSIA IBI Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 23 Maret 2018

Nomor : 101 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Rapat Penyusunan Hospital Bylaws RSIA IBI

Kepada Yth :
Pembina Yayasan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Ibu Hj. Endang Sri Resmiati, SH., SST., MM.Kes
Jl. Bendul Merisi Airdas No. 58, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Ketua Yayasan Rumah Sakit Ibu dan
Anak IBI Surabaya untuk menghadiri Rapat Penyusunan Hospital Bylaws Rumah
Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya pada :

Hari / tanggal : Selasa / 27 Maret 2018

Waktu : 10.00 WIB - selesai
Tempat : Aula RSIA IBI Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 24 Maret 2018

Nomor : 102/ Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Perihal : Permohonan Survei Akreditasi Standar Nasional Akreditasi RS Edisi 1
Lampiran : -

Kepada Yth :
Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi RS
Gedung Epiwalk Lt.7 Unit 716 B
Jl.Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan, Jakarta Selatan
Provinsi DKI Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan survei akreditasi sebagai berikut:

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jumlah tempat tidur : 39
Kelas RS : RS Non Pendidikan
RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan Satelit)
RS Khusus
Alamat RS : Jl. Dupak NO.15 A Surabaya
Alamat Email RS : rsiaibi15A@gmail.com
No Telpon & No Fax : 031-5322795
Nama Kontak Person : Nadia
No.HP Kontak Person (WA) : 0878 3993 2602
Jenis Survei yang diminta : Survei Akreditasi Reguler
Survei Akreditasi Program Khusus
(Khusus untuk RS dibawah 100 TT, Tipe C/D
dan Tidak Memiliki Pelayanan Sub Spesialis)
Jumlah Tempat Tidur RS dan Tipe : 39 TT, Tipe C Khusus
Waktu Pelaksanaan Survei : 17 – 18 April 2018
Lain - lain :  Jarak lokasi rumah sakit dengan bandara 40 km
/stasiun kereta api 1 km .
 Informasi perjalanan lainnya ....
(Misalnya tidak ada penerbangan langsung,
harus ganti pesawat, atau kapal laut,dll)
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 23 Maret 2018

Nomor : 103/ Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Peminjaman Alat DC SHOCK

Kepada Yth :
Direktur Utama Rumah Sakit Umum Bunda
Jl. Raya Kandangan , No.23-24
Kandangan, Benowo
Kota Surabaya

Dengan Hormat,
Dalam Rangka Pelaksanaan Survei Akreditasi SNARS yang di akan adakan RSIA
IBI pada :
Hari : (Menyesuaikan)
Tanggal : (Menyesuaikan)
Waktu : (Menyesuaikan)
Email : rsiaibi15A@gmail.com
Contac Person : 0878 3993 2602 (Nadia)
: 0815 5981 1101 (Dwi Darwati)

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, kami bermaksud meminjam Alat DC

SHOCK untuk digunakan dalam acara tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan
Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 104/ Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini : Klinik

Nama : dr.Marsianto, Sp.OG(K)
Jabatan : Direktur Utama RSIA IBI
Tempat Kerja : RSIA IBI , Jl.Dupak 15 A Surabaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dani Kurniawan
Jabatan : Koordinator Laboratorium RSIA IBI
Tempat Kerja : RSIA IBI , Jl.Dupak 15 A Surabaya

Benar telah bekerja di Rumah Sakit yang kami pimpin sejak 22 Juli 2015 sampai dengan 16
Maret 2018, dengan jabatan terakhir sebagai Koordinator Laboratorium RSIA IBI
Surabaya .
Selama menjadi karyawan kami Saudara Dani Kurniawan telah menunjukkan dedikasi yang
dan loyalitas yang tinggi terhadap RSIA IBI dan tidak pernah melakukan hal yang
merugikan Rumah Sakit. Yang bersangkutan mengundurkan diri atas kemauannya sendiri.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat diguanakan sebagai bahan
pertimbangan dan sebagaimana mestinya

Surabaya , 23 Maret 2018

Direktur RSIA IBI Surabaya

(dr. Marsianto, Sp.OG(K))

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 23 Maret 2018

Nomor : 105/ Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Peminjaman Alat DC SHOCK

Kepada Yth :
Kepala Diklat RSUD Dr SOetomo
Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo No.6-8
Airlangga,Gubeng
Kota Surabaya

Dengan Hormat,
Dalam Rangka Pelaksanaan Survei Akreditasi SNARS yang di akan adakan RSIA
IBI pada :
Hari : (Menyesuaikan)
Tanggal : (Menyesuaikan)
Waktu : (Menyesuaikan)
Email : rsiaibi15A@gmail.com
Contac Person : 0878 3993 2602 (Nadia)
: 0815 5981 1101 (Dwi Darwati)

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, kami bermaksud meminjam Alat DC

SHOCK untuk digunakan dalam acara tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan
Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 24 Maret 2018

Nomor : 106/ Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : -
Perihal :Konfirmasi telah diterima Majalah Mimbar RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Soetomo Surabaya
dr. Harsono
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 - 8, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ingin memberitahukan bahwa telah diterima dengan baik Majalah Mimbar
RSUD Dr. Soetomo Surabaya Edisi Januari 2018. Terima kasih telah berkenan mengirimkan majalah
tersebut ke RS kami.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 26 Maret 2018

Nomor : 107/ Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : -
Perihal : Surat Pemberitahuan

Dengan ini memberitahukan kepada:

Nama : Ny. Sunarti
Alamat : Tanjungsari
Usia : 57 Tahun ( 2 Juni 1961)
Sehubungan dengan kondisi kesehatan sdri. Sunarti yang bekerja sebagai
karyawan Rumah Sakit IBU dan Anak IBI Surabaya , maka pihak Rumah Sakit IBU
dan Anak IBI Surabaya memberikan kebijakan kepada sdri. Sunarti untuk cuti
sementara sampai menunggu waktu pensiun /purna tugas bila sewaktu-waktu sdri.
Sunarti dalam keadaan sehat dan ingin masuk bekerja maka diperbolehkan untuk
hadir.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sesuai
kebutuhan.

Mengetahui,
Direktur Utama RSIA IBI

dr. Marsianto Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 27 Maret 2018

Nomor : 108/ Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : -
Perihal : Rapat Pengisian Form Survei Dari KARS

Kepada Yth :
Ka.Instalasi dan Tim Akreditasi Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami mengundang Ka.Instalasi dan Tim Akreditasi Rumah Sakit
Ibu dan Anak IBI Surabaya untuk menghadiri Rapat Pengisian Form Survei dari KARS yang
akan diadakan :

Hari / tanggal : Rabu / 28 Maret 2018

Waktu : 10.00 WIB – selesai
Tempat : Aula Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 29 Maret 2018

Nomor : 109 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Sifat : Penting
Lampiran : 2 Eksemplar
Perihal : Permohonan Revisi Hospital Bylaws

Kepada Yth :
Wakil Ketua I IBI Cabang Surabaya
Ibu Hj. Sugati, SST., MM.Kes
Jl. Demak Timur II / 2, Surabaya

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Nomor 100 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018 tentang Rapat
Penyusunan Hospital ByLaws yang di adakan pada 27 Maret 2018 , bersama ini
kami lampirkan 2 eksemplar pedoman Hospital Bylaws:
1. Hospital Bylaws menurut Kementrian Kesehatan
2. Pedoman Hospital Bylaws RSIA IBI
Kami berharap ibu untuk mempelajari pedoman Hospital Bylaws RSIA IBI
dengan Hospital Bylaws menurut Kemenkes sebagai referensinya. Jika ada yang
kurang berkenan maka kami mohon untuk pedoman tersebut direvisi.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami uicapkan terimakasih

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 29 Maret 2018

Nomor : 110/ Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Sifat : Penting
Lampiran : 2 Eksemplar
Perihal : Permohonan Revisi Hospital Bylaws

Kepada Yth :
Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kota Surabaya
Ibu Hj. Suhartini, SST., M.Kes
Jl. Tenggilis Lama 4B/44

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Nomor 98 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018 tentang Rapat
Penyusunan Hospital ByLaws yang di adakan pada 27 Maret 2018 , bersama ini
kami lampirkan 2 eksemplar pedoman Hospital Bylaws:
3. Hospital Bylaws menurut Kementrian Kesehatan
4. Pedoman Hospital Bylaws RSIA IBI
Kami berharap ibu untuk mempelajari pedoman Hospital Bylaws RSIA IBI
dengan Hospital Bylaws menurut Kemenkes sebagai referensinya. Jika ada yang
kurang berkenan maka kami mohon untuk pedoman tersebut direvisi.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami uicapkan terimakasih

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 29 Maret 2018

Nomor : 111 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Sifat : Penting
Lampiran : 2 Eksemplar
Perihal : Permohonan Revisi Hospital Bylaws

Kepada Yth :
Pembina Yayasan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Ibu Hj. Endang Sri Resmiati, SH., SST., MM.Kes
Jl. Bendul Merisi Airdas No. 58, Surabaya

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Nomor 101 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018 tentang Rapat
Penyusunan Hospital ByLaws yang di adakan pada 27 Maret 2018 , bersama ini
kami lampirkan 2 eksemplar pedoman Hospital Bylaws:
5. Hospital Bylaws menurut Kementrian Kesehatan
6. Pedoman Hospital Bylaws RSIA IBI
Kami berharap ibu untuk mempelajari pedoman Hospital Bylaws RSIA IBI
dengan Hospital Bylaws menurut Kemenkes sebagai referensinya. Jika ada yang
kurang berkenan maka kami mohon untuk pedoman tersebut direvisi.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami uicapkan terimakasih

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 29 Maret 2018

Nomor : 112 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Sifat : Penting
Lampiran : 2 Eksemplar
Perihal : Permohonan Revisi Hospital Bylaws

Kepada Yth :
Ketua Yayasan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Ibu Suharni Relawati, S.Pd., SST., MM.Kes
Jl. Darmo Indah No. 5, Surabaya

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Nomor 99 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018 tentang Rapat
Penyusunan Hospital ByLaws yang di adakan pada 27 Maret 2018 , bersama ini
kami lampirkan 2 eksemplar pedoman Hospital Bylaws:
7. Hospital Bylaws menurut Kementrian Kesehatan
8. Pedoman Hospital Bylaws RSIA IBI
Kami berharap ibu untuk mempelajari pedoman Hospital Bylaws RSIA IBI
dengan Hospital Bylaws menurut Kemenkes sebagai referensinya. Jika ada yang
kurang berkenan maka kami mohon untuk pedoman tersebut direvisi.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami uicapkan terimakasih

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surat 113 sdah terpaki

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 29 Maret 2018

Nomor : 114 / Sek.RSIA.IBI / III / 2018

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan

Kepada Yth :
Dokter Spesialis Obsgyn RSIA IBI
dr. Marsianto, Sp.OG(K)
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Dengan Hormat,
Memberitahukan produk Cytotec Tablet sedang kosong distributor per
tanggal 22 Maret 2018.

NAMA OBAT AWAL NAMA OBAT PENGGANTI

Cytotec Tablet

Sekian pemberitahuan dari kami, bagian Instalasi Farmasi Rumah Sakit Ibu
dan Anak IBI Surabaya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Instalasi Farmasi RSIA IBI

Darning Astutik, S.Farm., Apt

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 02 April 2018

Nomor : 115 / Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ijin Penggunaan Instalasi Listrik

Kepada Yth :
Kepala Disnakertrans Kota Surabaya
Jl. Jemursari Tim. II No.2,
Jemur Wonosari, Wonocolo, Kota SBY,

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Penggunaan Listrik kepada
Disnakertrans Kota Surabaya untuk dapat diberikan izin.
Sehubungan dengan permohonan tersebut diatas kami sanggup untuk
senantiasa mentaati semua peraturan perundangan yang berlaku.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 03 April 2018

Nomor : 116 / Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

Lampiran : -
Perihal : Biaya Pengurusan Limbah B3

Kepada Yth :
Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
dr. Marsianto, Sp.OG (K)
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama ini, kami dari manajemen mengajukan biaya Perizinan Limbah B3
sebesar Rp. 35.000.000, 00 dengan perincian sebagai berikut.
1. Setelah Ada Kesepakatan 60 % : Rp. 21.000.000, 00
2. Dalam Proses 20 % : Rp. 7.000.000, 00
3. Setelah (3bln) 20 % : Rp. 7.000.000, 00
Total : Rp. 35.000.000, 00

Direktur Keuangan RSIA IBI

(Hj.Sri Redjeki, S.ST. M.M.Kes)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 03 April 2018

Nomor : 117 / Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembelian Cairan Gigazyme, Gigasept AF, dan Terralin

Kepada Yth :
Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
dr. Marsianto, Sp.OG (K)
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan Permohonan Pembelian Cairan Gigazyme,
Gigasept AF, dan Terralin sebagai pengganti Aniosyme dengan perincian biaya
sebagai berikut :
1. Gigazyme : Rp. 570.817 , 00
2. Gigasept AF : Rp. 1.446.912 , 00
3. Terralin : Rp. 1.108.816 , 00
Total : Rp. 3.126.545 , 00

Direktur Utama RSIA IBI

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 03 April 2018

Nomor : 118 / Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

Lampiran : -
Perihal : Pembatalan Permohonan untuk Kalibrasi Alat di RSIA Surabaya

Kepada Yth.
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
Jl.Karang Menjangan No.22 Mojo, Gubeng
Surabaya

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat Nomor 4 / Sek.RSIA.IBI / I / 2018 tentang
Permohonan untuk Kalibrasi Alat di RSIA IBI Surabaya kami bermaksud untuk
melakukan pembatalan permohonan surat tersebut dikarenakan RSIA IBI
melakukan akreditasi bulan april tahun 2018.

Demikian permohonan kami, besar harapan kami agar permohonan kami

terlaksana, terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 119 / Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini : Klinik

Nama : dr.Marsianto, Sp.OG(K)
Jabatan : Direktur Utama RSIA IBI
Tempat Kerja : RSIA IBI , Jl.Dupak 15 A Surabaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Endang Pristiani
Jabatan : Pegawai PRT RSIA IBI
Tempat Kerja : RSIA IBI , Jl.Dupak 15 A Surabaya

Benar telah bekerja di Rumah Sakit yang kami pimpin sejak 28 September 1999 sampai
dengan 1 Mei 2016, dengan jabatan terakhir sebagai petugas PRT RSIA IBI Surabaya .
Selama menjadi karyawan kami Saudari Endang Pristiani telah menunjukkan dedikasi
yang dan loyalitas yang tinggi terhadap RSIA IBI dan tidak pernah melakukan hal yang
merugikan Rumah Sakit. Yang bersangkutan mengundurkan diri atas kemauannya sendiri.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat diguanakan sebagai bahan
pertimbangan dan sebagaimana mestinya

Surabaya , 03 April 2018

Direktur RSIA IBI Surabaya

(dr. Marsianto, Sp.OG(K))

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

SURAT TUGAS
Nomor : 120/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

Untuk meningkatkan kompetensi staf Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dengan ini
menunjuk

Nama : Lailatul Maghfiroh, A.Md.Keb

Jabatan : Kepala ICU
Institusi : Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Untuk mengikuti : Pertemuan Kontak Person Rumah Sakit
Tema : “Pertemuan Kontak Person Rumah Sakit untuk
meningkatkan kinerja program surveilans”
Yang diselenggarakan oleh : Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Hari/Tanggal : Rabu/ 04 April 2018
Pukul : 09.00 s/d Selesai
Tempat : Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Surabaya
Jl.Gayungsari No.124 Surabaya

Surabaya , 03 April 2018

Direktur RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 03 April 2018

Nomor : 121/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

Lampiran : -
Perihal : Jawaban Surat Dukungan Akreditasi

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Jl.Jemursari No.197 Surabaya 60243

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
440/12672/436.7.2/2018 tentang Dukungan Akreditasi Rumah Sakit, bersama ini
kami sampaikan bahwa Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya akan
melaksanakan Akreditasi pada :

Hari : Selasa, Rabu, Kamis

Tanggal : 24 -26 April 2018
Tempat : RSIA IBI Surabaya

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Direktur Utama RS Ibu dan Anak IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 04 April 2018

Nomor : 122/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

Lampiran : -
Periha : Permohonan Permintaan Hasil Bimbingan Akreditasi dan
Pemberitahuan Perubahan Data Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI

Kepada Yth.
Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi RS
Gedung Epiwalk Lt.7 Unit 716 B
Jl.Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan, Jakarta
Selatan , Provinsi DKI Jakarta

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Hasil Bimbingan Akreditasi yang dilakukan RSIA IBI
Surabaya pada tanggal 21 s/d 24 November 2017, Kami bermaksud untuk
mengajukan Permohonan Permintaan Hasil Akreditasi dan Pemberitahuan
Perubahan Email RSIA IBI :

Email RSIA IBI yang baru : rsiaibi15a@gmail.com

Pemegang Akun : Nahdiyatul Qomariyah
Contact Person : 0878 3993 2602
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pemegang Akun Direktur Utama RSIA IBI

Nahdiyatul Qomariyah, S.KM dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 04 April 2018

Nomor : 123/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

Lampiran : -
Perihal : Biaya Pengurusan Limbah Cair

Kepada Yth :
Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
dr. Marsianto, Sp.OG (K)
Jl. Dupak No. 15A, Surabaya

Dengan Hormat,
Bersama ini, kami dari manajemen mengajukan biaya Perizinan Limbah Cair
sebesar Rp. 20.000.000, 00 dengan perincian sebagai berikut.
1. Setelah Ada Kesepakatan 60 % : Rp. 12.000.000, 00
2. Dalam Proses 20 % : Rp. 4.000.000, 00
3. Setelah (3bln) 20 % : Rp. 4.000.000, 00
Total : Rp. 20.000.000, 00

Direktur Keuangan RSIA IBI

(Hj.Sri Redjeki, S.ST. M.M.Kes)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 04 April 2018

Nomor : 124/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

Lampiran : -
Perihal : Surat Balasan Permohonon Ijin Pembelajaran Praktikum Klinik
Keperawatan Maternitas

Kepada Yth :
Dr.dr.B.Handoko Daeng, Sp.KJ.(K)
Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya Mandala, Surabaya
Jl.Raya Kalisari Selatan 1, Tower Barat, Lt.8 Pakuwon City, Laguna, Surabaya

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Nomor 0468/WM09/Q/2018 Tanggal 28 Maret 2018
perihal Permohonan Ijin Pembelajaran Praktikum Klinik Keperawatan Maternitas
pada:
1. Gelombang I : tanggal 12 – 24 November 2018
Jumlah Mahasiswa : 4 - 5 Orang
2. Gelombang II : tanggal 26 November – 1 Desember 2018
Jumlah Mahasiswa : 4 – 5 Orang
3. Gelombang III : tanggal 10 – 21 Desember 2018
Jumlah Mahasiswa : 4 – 5 Orang
Bersama ini kami sampaikan bahwa mahasiswa tersebut di atas dapat kami
terima untuk melaksanakan Pembelajaran Praktikum Klinik Keperawatan
Maternitas di RSIA IBI terhitung mulai tanggal tersebut di atas .

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya,05 April 2018

Nomor : 125/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
JL. Pucang Jajar Tengah no 56
Surabaya - Jawa Timur

Dengan hormat,
Bersama ini kami informasikan bahwa di Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya, ada beberapa orang Alumni Politeknik Kesehatan Kemenkes
Surabaya yang bekerja sebagai Bidan. Sesuai dengan tuntutan / aturan
Akreditasi Rumah Sakit ( Versi SNARS Ed.1 Tahun 2018) bahwa setiap
Bidan yang bekerja di Rumah Sakit harus benar – benar menggunakan
ijazah asli, untuk itu kami memohon verifikasi ijazah apakah yang namanya
tersebut dalam lampiran surat ini benar Alumni Politeknik Kesehatan
Kemenkes Surabaya .
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 125/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO. IJAZAH KETERANGAN

LULUS
Ahli Madya Kebidanan
1 Elli Hermawati 2011 221/2011
(A.Md.Keb)
Ahli Madya Kebidanan
2 Ratih Febri Wulandari 2011 244/2011
(A.Md.Keb)
Ahli Madya Kebidanan
3 Lailatul Maghfiroh 2012 0887/2012
(A.Md.Keb)
Ahli Madya Kebidanan
4 Sendy Okvitawati 2012 0929/2012
(A.Md.Keb)
Ahli Madya Kebidanan
5 Rizky Alfira Rimadhany 2015 0304/2015
(A.Md.Keb)
Ahli Madya Kebidanan
6 Dwi Darwati 2011 257/2011
(A.Md.Keb)
Ahli Madya Kebidanan
7 Vita 2004 063/2004
(A.Md.Keb)
Ahli Madya Kebidanan
8 Umi Kusnul Kotimah 2006 102/2006
(A.Md.Keb)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya,05 April 2018

Nomor : 126/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
JL. Besar Ijen No 77C
Malang - Jawa Timur

Dengan hormat,
Bersama ini kami informasikan bahwa di Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya, ada beberapa orang Alumni Politeknik Kesehatan Kemenkes
Malang yang bekerja sebagai Bidan. Sesuai dengan tuntutan / aturan
Akreditasi Rumah Sakit ( Versi SNARS Ed.1 Tahun 2018) bahwa setiap
Bidan yang bekerja di Rumah Sakit harus benar – benar menggunakan
ijazah asli, untuk itu kami memohon verifikasi ijazah apakah yang namanya
tersebut dalam lampiran surat ini benar Alumni Politeknik Kesehatan
Kemenkes Malang.
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 126/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO IJAZAH KETERANGAN

LULUS
Ahli Madya Kebidanan
1 Fitri Nur Apriyanti 2008 234/2008
(A.Md.Keb)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya,05 April 2018

Nomor : 127/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Ketua STIKES William Booth Surabaya
JL. Cimanuk No 20
Surabaya - Jawa Timur

Dengan hormat,
Bersama ini kami informasikan bahwa di Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya, ada beberapa orang Alumni STIKES William Booth Surabaya
yang bekerja sebagai Bidan. Sesuai dengan tuntutan / aturan Akreditasi
Rumah Sakit ( Versi SNARS Ed.1 Tahun 2018) bahwa setiap Bidan yang
bekerja di Rumah Sakit harus benar – benar menggunakan ijazah asli, untuk
itu kami memohon verifikasi ijazah apakah yang namanya tersebut dalam
lampiran surat ini benar Alumni STIKES William Booth Surabaya.
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 127/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO IJAZAH KETERANGAN

LULUS
Ahli Madya Kebidanan
1 Tutik Sugiarti 2016 048/D-III Keb/2/2016
(A.Md.Keb)
Ahli Madya Kebidanan
2 Desy Ayu wulandari 2016 016/D-III Keb/2/2016
(A.Md.Keb)
Yuniar Fransiska Ahli Madya Kebidanan
3 2016 054/D-III Keb/2/2016
Sahabang (A.Md.Keb)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya,05 April 2018

Nomor : 128/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Ketua STIKES Insan Cendekia Medika
JL. Halmahera no 33
Jombang - Jawa Timur

Dengan hormat,
Bersama ini kami informasikan bahwa di Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya, ada beberapa orang Alumni STIKES Insan Cendekia Medika
yang bekerja sebagai Bidan. Sesuai dengan tuntutan / aturan Akreditasi
Rumah Sakit ( Versi SNARS Ed.1 Tahun 2018) bahwa setiap Bidan yang
bekerja di Rumah Sakit harus benar – benar menggunakan ijazah asli, untuk
itu kami memohon verifikasi ijazah apakah yang namanya tersebut dalam
lampiran surat ini benar Alumni STIKES Insan Cendekia Medika.
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 128/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

TAHUN
NO NAMA NO IJAZAH KETERANGAN
LULUS
Ahli Madya Kebidanan
1 Dwi Citraningrum 2013 449/E15401/2010-308/K31/KEP-PP01/VII/2013
(A.Md.Keb)
Anggun Putri Ahli Madya Kebidanan
2 Arumi Martha 2012 248/E15401/2009-175/K31/KEP-PP01/073127/IX/2012 (A.Md.Keb)
Dilova
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya,05 April 2018

Nomor : 129/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surabaya
JL. Raya Sutorejo no 59, Surabaya

Dengan hormat,
Bersama ini kami informasikan bahwa di Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya, ada beberapa orang Alumni Universitas Muhammadiyah
Surabaya yang bekerja sebagai Bidan dan Analis. Sesuai dengan tuntutan /
aturan Akreditasi Rumah Sakit ( Versi SNARS Ed.1 Tahun 2018) bahwa
setiap pegawai yang bekerja di Rumah Sakit harus benar – benar
menggunakan ijazah asli, untuk itu kami memohon verifikasi ijazah apakah
yang namanya tersebut dalam lampiran surat ini benar Alumni Universitas
Muhammadiyah Surabaya.
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 129/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO IJAZAH KETERANGAN
LULUS
Ahli Madya Kebidanan
1 Nofia Dara Pratiwi 2015 IJ/37382/KEB/2015
(A.Md.Keb)
Ahli Madya Kesehatan
2 Lina Fairus Sobah 2017 IJ/39449/AAK/2017
(A.Md.Kes)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya,05 April 2018

Nomor : 130/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Ketua STIKES Surabaya
JL. Medokan Semampir Indah no 27
Surabaya - Jawa Timur

Dengan hormat,
Bersama ini kami informasikan bahwa di Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya, ada beberapa orang Alumni STIKES Surabaya yang bekerja
sebagai Bidan. Sesuai dengan tuntutan / aturan Akreditasi Rumah Sakit (
Versi SNARS Ed.1 Tahun 2018) bahwa setiap Bidan yang bekerja di Rumah
Sakit harus benar – benar menggunakan ijazah asli, untuk itu kami
memohon verifikasi ijazah apakah yang namanya tersebut dalam lampiran
surat ini benar Alumni STIKES Surabaya.
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 130/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO IJAZAH KETERANGAN

LULUS
Ahli Madya Kebidanan
1 Mutiara Lala Noari 2015 1043/073146/01/A.Md.Keb/2015
(A.Md.Keb)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 05 April 2018

Nomor : 131/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Direktur AKBID Griya Husada Surabaya
JL. Dukuh Pakis II Baru no 110
Surabaya - Jawa Timur

Dengan hormat,
Bersama ini kami informasikan bahwa di Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya, ada beberapa orang Alumni AKBID Griya Husada Surabaya
yang bekerja sebagai Bidan. Sesuai dengan tuntutan / aturan Akreditasi
Rumah Sakit ( Versi SNARS Ed.1 Tahun 2018) bahwa setiap Bidan yang
bekerja di Rumah Sakit harus benar – benar menggunakan ijazah asli, untuk
itu kami memohon verifikasi ijazah apakah yang namanya tersebut dalam
lampiran surat ini benar Alumni AKBID Griya Husada Surabaya.
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 131/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO IJAZAH KETERANGAN

LULUS
Ahli Madya Kebidanan
1 Jean Eka Aprilia 2016 074072.2016.0220
(A.Md.Keb)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 05 April 2018

Nomor : 132/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Direktur AKBID Siti Khodijah
JL. Raya Lebo no 04
Sidoarjo - Jawa Timur

Dengan hormat,
Bersama ini kami informasikan bahwa di Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya, ada beberapa orang Alumni AKBID Siti Khodijah yang
bekerja sebagai Bidan. Sesuai dengan tuntutan / aturan Akreditasi Rumah
Sakit ( Versi SNARS Ed.1 Tahun 2018) bahwa setiap Bidan yang bekerja di
Rumah Sakit harus benar – benar menggunakan ijazah asli, untuk itu kami
memohon verifikasi ijazah apakah yang namanya tersebut dalam lampiran
surat ini benar Alumni AKBID Siti Khodijah.
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 132/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO IJAZAH KETERANGAN

LULUS
Ahli Madya Kebidanan
1 Ayu Fitria Sari 2012 2012/I/00957 (A.Md.Keb)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 05 April 2018

Nomor : 133/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Direktur AKBID Sakinah Pasuruan
JL. Karya Bhakti No 1
Pasuruan - Jawa Timur

Dengan hormat,
Bersama ini kami informasikan bahwa di Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya, ada beberapa orang Alumni AKBID Sakinah Pasuruan yang
bekerja sebagai Bidan. Sesuai dengan tuntutan / aturan Akreditasi Rumah
Sakit ( Versi SNARS Ed.1 Tahun 2018) bahwa setiap Bidan yang bekerja di
Rumah Sakit harus benar – benar menggunakan ijazah asli, untuk itu kami
memohon verifikasi ijazah apakah yang namanya tersebut dalam lampiran
surat ini benar Alumni AKBID Sakinah Pasuruan.
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 133/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO IJAZAH KET

LULUS
Ahli Madya Kebidanan
1 Sulastri 2011 (A.Md.Keb)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 05 April 2018

Nomor : 134/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Direktur AKBID Mitra Sehat Sidoarjo
JL. Ki Hajar Dewantara no 200
Sidoarjo - Jawa Timur

Dengan hormat,
Bersama ini kami informasikan bahwa di Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya, ada beberapa orang Alumni AKBID Mitra Sehat Sidoarjo
yang bekerja sebagai Bidan. Sesuai dengan tuntutan / aturan Akreditasi
Rumah Sakit ( Versi SNARS Ed.1 Tahun 2018) bahwa setiap Bidan yang
bekerja di Rumah Sakit harus benar – benar menggunakan ijazah asli, untuk
itu kami memohon verifikasi ijazah apakah yang namanya tersebut dalam
lampiran surat ini benar Alumni AKBID Mitra Sehat Sidoarjo.
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 134/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO IJAZAH KETERANGAN

LULUS
Ahli Madya Kebidanan
1 Annisa Nur Hamsa 2011 1074089344 (A.Md.Keb)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 05 April 2018

Nomor : 135/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Ketua STIKES Muhammadiyah Lamongan
JL. Raya Plosowahyu, Plalangan
Lamongan - Jawa Timur

Dengan hormat,
Bersama ini kami informasikan bahwa di Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya, ada beberapa orang Alumni STIKES Muhammadiyah
Lamongan yang bekerja sebagai Bidan. Sesuai dengan tuntutan / aturan
Akreditasi Rumah Sakit ( Versi SNARS Ed.1 Tahun 2018) bahwa setiap
Bidan yang bekerja di Rumah Sakit harus benar – benar menggunakan
ijazah asli, untuk itu kami memohon verifikasi ijazah apakah yang namanya
tersebut dalam lampiran surat ini benar Alumni STIKES Muhammadiyah
Lamongan .
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 135/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO IJAZAH KETERANGAN

LULUS
Ahli Madya Kebidanan
1 Rima Dwi Kurniawati 2009 09.02.02.0030
(A.Md.Keb)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 05 April 2018

Nomor : 136/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Ketua STIKES Muhammadiyah Gombong
Gombong, Kabupaten Kebumen, Jawa Tengah 54411

Dengan hormat,
Bersama ini kami informasikan bahwa di Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya, ada beberapa orang Alumni STIKES Muhammadiyah
Gombong yang bekerja sebagai Bidan. Sesuai dengan tuntutan / aturan
Akreditasi Rumah Sakit ( Versi SNARS Ed.1 Tahun 2018) bahwa setiap
Bidan yang bekerja di Rumah Sakit harus benar – benar menggunakan
ijazah asli, untuk itu kami memohon verifikasi ijazah apakah yang namanya
tersebut dalam lampiran surat ini benar Alumni STIKES Muhammadiyah
Gombong.
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 136/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO IJAZAH KETERANGAN

LULUS
022-29071995 Ahli Madya Kebidanan
1 Rizky Velinda Stagenia 2016
(A.Md.Keb)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 05 April 2018

Nomor : 137/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Ketua STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto
Jl. Raya Jabon Km. 06, Mojoanyar, Gayaman, Mojoanyar, Mojokerto, Jawa
Timur 61363

Dengan hormat,
Bersama ini kami informasikan bahwa di Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya, ada beberapa orang Alumni STIKES Bina Sehat PPNI
Mojokerto yang bekerja sebagai Bidan. Sesuai dengan tuntutan / aturan
Akreditasi Rumah Sakit ( Versi SNARS Ed.1 Tahun 2018) bahwa setiap
Bidan yang bekerja di Rumah Sakit harus benar – benar menggunakan
ijazah asli, untuk itu kami memohon verifikasi ijazah apakah yang namanya
tersebut dalam lampiran surat ini benar Alumni STIKES Bina Sehat PPNI
Mojokerto.
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 137/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO IJAZAH KETERANGAN

LULUS
Ahli Madya Kebidanan
1 Serly Oktavia Raharjo 2014 0130591
(A.Md.Keb)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 06April 2018

Nomor : 138/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Ketua STIEKN Jaya Negara Malang
Jl. R. Tumenggung Suryo No.17, Bunulrejo, Blimbing, Kota Malang

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan, Rumah Sakit Ibu dan anak IBI Surabaya
akan melaksanakan akreditasi versi SNARS (2018), sehubungan dengan hal
tersebut maka , kami mohon verifikasi ijazah untuk para Alumni
STIEKN Jaya Negara Malang (nama terlampir).
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 138/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO IJAZAH KETERANGAN
LULUS
1 Ririn Kuntyastuti 1994 171/AK/94 Sarjana Ekonomi(S.E)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 06 April 2018

Nomor : 139/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Dekan Fakultas Ekonomi, Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Jl. Dukuh Kupang XXV/54 Surabaya, Dukuh Kupang, Dukuh Pakis,
Kota Surabaya

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan, Rumah Sakit Ibu dan anak IBI Surabaya
akan melaksanakan akreditasi versi SNARS (2018), sehubungan dengan hal
tersebut maka , kami mohon verifikasi ijazah untuk para Alumni
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya (nama terlampir).
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 139/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO IJAZAH KETERANGAN

LULUS
1 Khusnul Khotimah 2007 006897 Sarjana Ekonomi(S.E)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 06 April 2018

Nomor : 140/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Ketua STIKES Yayasan Rumah Sakit Dr.Soetomo
Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo No. 8 A, Airlangga, Gubeng, Kota SBY

Dengan hormat,
Bersama ini kami informasikan bahwa di Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya, ada beberapa orang Alumni STIKES Yayasan Rumah Sakit
Dr.Soetomo yang bekerja sebagai Rekam Medis. Sesuai dengan tuntutan /
aturan Akreditasi Rumah Sakit ( Versi SNARS Ed.1 Tahun 2018) bahwa
setiap Bidan yang bekerja di Rumah Sakit harus benar – benar menggunakan
ijazah asli, untuk itu kami memohon verifikasi ijazah apakah yang namanya
tersebut dalam lampiran surat ini benar Alumni STIKES Yayasan Rumah
Sakit Dr.Soetomo.
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.
.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 140/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO IJAZAH KETERANGAN

LULUS
1 Risa Eka Saputri 2016 016/11/13-462/073-163/2016 Ahli Madya Rekam
Medis dan informasi
Kesehatan (A.Md.RMIK)
2 Puteri Mahawati Ersalina 2017 011/12/13-462/073-163/2017 Ahli Madya Kesehatan
(A.Md.Kes)
3 Dina Pangestu 2017 021/12/13-462/073-163/2017 Ahli Madya Kesehatan
(A.Md.Kes)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 06 April 2018

Nomor : 141/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Peminjaman Alat DC SHOCK

Kepada Yth :
Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak PUTRI
Jl. Arief Rachman Hakim No.122, Keputih, Sukolilo,
Kota Surabaya

Dengan Hormat,
Dalam Rangka Pelaksanaan Survei Akreditasi SNARS yang di akan adakan RSIA
IBI pada :
Hari : Selasa, Rabu , Kamis
Tanggal : 24 s/d 26 April 2018
Email : rsiaibi15a@gmail.com
Contac Person : 0878 3993 2602 (Nadia)
: 0815 5981 1101 (Dwi Darwati)

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, kami bermaksud meminjam Alat DC

SHOCK untuk digunakan dalam acara tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan
Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 06 April 2018

Nomor : 142/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Rektor Universitas Maarif Hasyim Latif (UMAHA)
Jl. Raya Ngelom Megare No.30, Ngelom, Taman, Kabupaten Sidoarjo.

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan, Rumah Sakit Ibu dan anak IBI Surabaya
akan melaksanakan akreditasi versi SNARS (2018), sehubungan dengan hal
tersebut maka , kami mohon verifikasi ijazah untuk para Alumni
Universitas Maarif Hasyim Latif (UMAHA) (nama terlampir).
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 142/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO IJAZAH KETERANGAN

LULUS
Ahli Madya Kesehatan
1 Mohammad Syaifuddin Zuhri 2017 0739/UMAHA-TLM/D3/IX-I/2017
(A.Md.Kes)
Ahli Madya Kesehatan
2 Siti Roihatul Ma’rufah 2015 0580/FIKes/1-9/2015
(A.Md.Kes)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 06 April 2018

Nomor : 143/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Rektor Fakultas Farmasi, Universitas Airlangga
Jl. Dharmawangsa No.4-6, Airlangga, Gubeng, Kota SBY,

Dengan hormat,
Bersama ini kami informasikan bahwa di Rumah Sakit Ibu dan Anak
IBI Surabaya, ada beberapa orang Alumni Fakultas Farmasi, Universitas
Airlangga yang bekerja sebagai Apoteker. Sesuai dengan tuntutan / aturan
Akreditasi Rumah Sakit ( Versi SNARS Ed.1 Tahun 2018) bahwa setiap
Bidan yang bekerja di Rumah Sakit harus benar – benar menggunakan
ijazah asli, untuk itu kami memohon verifikasi ijazah apakah yang namanya
tersebut dalam lampiran surat ini benar Fakultas Farmasi, Universitas
Airlangga.
Demikianlah agar maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG (K)

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Lampiran Surat Nomor 143/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

NO NAMA TAHUN NO IJAZAH KETERANGAN

LULUS
1 Darning Astutik 2010 3051/0113/05/Ap/2010 Apoteker (Apt)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 06 April 2018

Nomor : 144/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

Lampiran : 4 Lembar
Perihal : Surat Balasan Penawaran Biaya Kalibrasi Alat Kesehatan

Kepada Yth :
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) Surabaya
Jl.Karangmenjangan No.22 Surabaya

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Nomor YK .02.03/XLIX.2/1170/2018 tentang Penawaran
Biaya Kalibrasi Alat Kesehatan maka kami memutuskan untuk menyetujui
penawaran biaya kalibrasi Alat Kesehatan tersebut (terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan
terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG(K)

Tembusan:
1.Pertinggal
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187 Fax : 62.31.5450187

Surabaya, 06 April 2018

Nomor : 145/ Sek.RSIA.IBI / IV/ 2018

Lampiran : 4 Lembar
Perihal : Surat Balasan Penawaran Kalibrasi

Kepada Yth :
Direktur PT. IntiPresisi Medica
Komp.Darmo Park II Blok IV No.17, Jl. Mayjend Sungkono

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Nomor 071/IPM-Kal/IV/2018 tentang Penawaran Biaya
Kalibrasi maka kami memutuskan untuk menyetujui penawaran biaya kalibrasi
tersebut (terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan
terima kasih.

Direktur Utama RSIA IBI Surabaya

dr. Marsianto, Sp.OG(K)

Tembusan:
1. Pertinggal