Anda di halaman 1dari 20

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN


JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI


PERAWAT KLINIK I HCU
MANDIRI

Nama : Unit Kerja :

1. Membantu melakukan penerimaan klien baru untuk memfasilitasi


kesinambungan pelayanan / asuhan

a. Membantu menerima pasien baru


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Membantu menjelaskan fasilitas yang ada


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

c. Membantu menjelaskan tata-tertib di ruangan


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Membantu melakukan pengukuran tanda-tanda vital

a. Membantu memasang alat-alat vital sign / digital monitor


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1

1
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Membantu melakukan penilaian status neurologis


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

c. Membantu mengukur tekanan darah


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

d. Membantu mengukur pernafasan


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

e. Membantu mengukur kadar oksigen dalam darah/ saturasi / SPO2


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
2
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

6
7
8
9
10

f. Membantu mengukur suhu badan axila


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

g. Membantu mengukur suhu badan melalui infra red / dahi


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

h. Membantu menimbang Berat Badan


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

i. Membantu mengukur Tinggi Badan


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9

3
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

10

3. Membantu melakukan asuhan keperawatan dengan prinsip keselamatan pasien

a. Membantu melakukan pemasangan gelang identifikasi pasien


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Membantu mengidentifikasi resiko pasien jatuh


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

c. Membantu melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan cairan


dan elektrolit

a. Membantu menghitung tetesan infus


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
4
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

8
9
10

b. Membantu engganti cairan infus


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

c. Membantu melepas infus


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen

a. Membantu memberikan oksigen dengan nasal canule


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi

a. Membantu memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri
Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
5
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

7
8
9
10

b. Membantu memfasilitasi makan pada pasien yang dapat makan sendiri


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

c. Membantu memberikan nutrisi via NGT


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

d. Membantu melakukan pearawatan selang NGT


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

7. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan


eliminasi
a. Membantu menolong pasien BAK di tempat tidur
Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
6
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

9
10

b. Membantu menolong pasien BAB di tempat tidur


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

8. Membantu melakukan kesiapan tempa tidur sesuai dengan kebutuhan perawatan

a. Membantu mengganti alat tenun


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Membantu mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

9. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam upaya mempertahankan


keutuhan (integritas kulit)

a. Membantu melakukan inspeksi tanda-tanda infeksi


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
7
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

5
6
7
8
9
10

b. Membantu melakukan perawatan luka


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

10. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan


kebersihan diri
a. Membantu melakukan personal hygiene
Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan


mobilisasi

a. Membantu mengatur posisi fowler / semi fowler


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Membantu mengatur posisi sim


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
8
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

4
5
6
7
8
9
10

c. Membantu mengatur posisi tredelenburg


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

d. Membantu mengatur posisi dorsal recumbent


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

e. Membantu mengatur posisi lithotomi


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

f. Membantu memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan
sebaliknya
Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
9
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

7
8
9
10

g. Membantu memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

h. Membantu memfasilitasi pasien pindah dari kereta dorong ke mobil dan sebaliknya
Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

12. Membantu memfasilitasi pemenuhan sirkulasi atau peredaran darah

a. Membantu melakukan masase pada area yang tertekan


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

13. Membantu melakukan program pengendalian infeksi nasokomial

a. Membantu memasang dan melepas APD


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3

10
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

4
5
6
7
8
9
10

b. Membantu memasang dan melepas sarung tangan


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

c. Membantu mencuci tangan


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

d. Membantu melakukan pencucian alat


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

e. Membantu melakukan isolasi pasien dengan penyakit menular


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
11
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

8
9
10

f. Membantu melakukan pengklasifikasian sampah


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

14. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam upaya memfasilitasi


pemenuhan kebutuhan pemeriksaan pendukung

a. Membantu memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan laboratorium


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Membantu memfasilitasi pasien untuk pemeriksaann radiologi


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
c. Membantu memfasilitasi pasien untuk konsul gizi
Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
12
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

4
5
6
7
8
9
10

15. Membantu melakukan asuhan keperawatan perioperatif

a. Membantu melakukan persiapan pasien operasi


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

16. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam upaya mengatasi rasa nyeri

a. Membantu mengkaji skala nyeri


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Membantu mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

17. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam upaya mempertahankan suhu


tubuh
a. Membantu memberi kompres
No Tanggal Inisial Pasien & No. Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Rekam Medis YA TIDAK Nama Jelas
13
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Membantu memberikan buli-buli panas


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

c. Membantu memberikan Warm Blanket


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

18. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam pemberian darah secara aman

a. Membantu memfasilitasi pasien untuk pemberian darah


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

19. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam upaya pemenuhan kebutuhan


transportasi

a. Membantu mengantar dan menjemput pasien


14
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Membantu mengantar pasien pindah/ rujuk ke rumah sakit lain


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

20. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam upaya pemenuhan kebutuhan


spiritual
a. Membantu memfasilitasi pasien untuk ibadah
Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Membantu mendampingi pasien menjelang ajal


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

21. Membantu melakukan asuhan keperawatan post mortem

a. Membantu merawat pasien yang sudah meninggal


15
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

22. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan pasien


pulang

a. Membantu menyiapkan administrasi pasien pulang


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Membantu menyiapkan obat-obat pasien pulang


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

c. Membantu melakukan edukasi pasien pulang


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

d. Membantu melepaskan gelang identifikasi pasien


No Tanggal Inisial Pasien & No. Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
16
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI


PRA PERAWAT KLINIK HCU
KOLABORASI
Nama : Unit Kerja :

1. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan cairan dan


elektrolit

a. Membantu menghitung balance cairan


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen

a. Membantu memasang RM/NRM


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. Membantu melakukan pemberian obat secara tepat dan aman sesuai instruksi yang
berwenang

a. Membantu memberikan therapi obat per IM


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1

17
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Membantu memberikan therapi obat per IC


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

c. Membantu memberikan therapi obat per SC


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

d. Membantu memberikan therapi obat per IV


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

e. Membantu memberikan therapi obat sublingual


No Tanggal Inisial Pasien & No. Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Rekam Medis YA TIDAK Nama Jelas
18
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

f. Membantu memberikan therapi obat per tetes


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

g. Membantu memberikan therapi obat per rektal


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

h. Membantu memberikan therapi obat melalui kulit/ topikal


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

i. Membantu memberikan therapi obat per inhalasi/ nebulizer


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3

19
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

4
5
6
7
8
9
10

j. Membantu melakukan interpretasi skin tes


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4. Membantu melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan eliminaasi

a. Membantu melepas catheter


Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
No Tanggal Nama Jelas
Rekam Medis YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Saya menyatakan pencatatan pencapaian kompetensi ini sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya.
Mengetahui;

Kepala Ruangan Unit Kerja Yang Membuat,

(……………………………………) (………………………………………)

20
KomiteKeperawatanRSUDBanyuasin

Anda mungkin juga menyukai