KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT HARAPAN

Jl. Farel Pasaribu No. 21 Pematangsiantar 21127 Telp. (0622) 21162; Fax. (0622) 435301 ; Email: rsh_sinter@yahoo.co.id
Akreditasi No.KARS-SERT/34/VII/2011
Nama : L/P
FORMULIR PENGUKURAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN Tgl Lahir:
RUMAH SAKIT HARAPAN PEMATANGSIANTAR
Tanggal/Jam Observasi: RM :

No Komponen Moment identifikasi pada pasien

Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum
pemasangan pemberian obat pemberian tindakan HD pemberian pengambilan pemberian diet melakukan Pemeriksaan
gelang identitas darah/produk cairan intravena darah/specimen prosedur Pasien
pasien darah diagnostik dan
terapi
1. Siapa yang melakukan
a. Dokter
b. Perawat
c. Penyaji
d. Analis
e. Petugas Radiologi
f. Admision
g. Apoteker/Asisten
2. Apa yang ditanyakan? Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
a. Nama
b. Tanggal Lahir Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
3. Bagaimana menananyakan? Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
a. Verbal
b. Visual (melihat gelang) Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
4. Kapan menanyakan?
(lihat moment tindakan)
5. Dimana dilakukan identifikasi?
a. Rawat Inap
b. Rawat Jalan
c. IGD
d. Bersalin
e. Haemodialisis
f. Instalasi Kamar Bedah
g. ICU
h. Laboratorium
i. Radiologi
j.