Formulir A

FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

Ruangan : ……………………………………..
I. Identitas Pasien
1. No. RM : …………………………………………..
2. Nama Pasien : …………………………………………..
3. Tgl. Lahir : …………………………………………..
4. Jenis Kelamin : L / P
5. Alamat : …………………………………………..

II. Riwayat Masuk

1. Diagnosa waktu masuk rawat : ……………………………………………………………………………
2. Tanggal masuk / jam : ……………………………. / ……………………………..
3. Cara dirawat : Emergency / Elektif
4. Asal masuk : Dari rumah / Rujukan
III. Pindah ke Ruangan
1. …………………………………………………………….…… tgl. ……………………………………....
2. …………………………………………………………….…… tgl. ……………………………………....
IV.Faktor Resiko Selama Dirawat
Tanggal
Total Tanggal
No Jenis Tindakan Alkes Lokasi Pemasangan Catatan
Hari Infeksi
Mulai s/d
1 Intra Vena Kateter
a. Vena Sentral ( )
b. Vena Perifer ( )

g. Heparin Log ( )
h. Umbilikal ( )
2 Kateter
a. Kateter Urine ( ) ===========
b. ===========
3 Ventilasi Mekanik
a. Endrotrakeal Tube ( ) ===========
b. Trakeostomi ( ) ===========
c. T. Piece ( ) ===========
4 Lain-lain
………………….
Drain / WSD …………
dsb

Faktor penyakit
 HBS Ag : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
 Anti HCV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
 Anti HIV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
 Lain-lain : ……………………………………
Hasil Laboratorium
 Leukocyt : ……………………………………
 LED* : ……………………………………
 GDS* : ……………………………………
Hasil Radiologi : ……………………………………
Ket : *WSD : Water Sealed Drainage
*LED : Laju Endap Darah
*GDS : Gula Darah Sewaktu
V. Tindakan / Operasi
1. Diagnosa :
2. Tgl. Operasi : ……………………… Lama Operasi : ….… jam …… menit
3. Jam dilakukan sayatan bedah : ……….......
4. Jenis Operasi : ( ) Bersih ( ) Bersih Tercemar ( ) Tercemar ( ) Kotor
5. Tindakan Operasi : ( ) Cito ( ) Elektif
6. ASA Score* : ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5

VI. Komplikasi / Infeksi Nosokomial

N Tgl. Ambil Hasil
INOK AB yang Resisten
o Sample Kultur
1. IDO ( ) Ada/Tidak 1. 4. 7.
Hari ke …………… 2. 5. 8
3. 6. 9.
2. ISK ( ) Ada/Tidak 1. 4. 7.
Hari ke …………… 2. 5. 8
3. 6. 9.
3. VAP ( ) Ada/Tidak 1. 4. 7.
Hari ke …………… 2. 5. 8
3. 6. 9.
4. HAP ( ) Ada/Tidak 1. 4. 7.
Hari ke …………… 2. 5. 8
3. 6. 9.
5. IADP ( ) Ada/Tidak 1. 4. 7.
Hari ke …………… 2. 5. 8
3. 6. 9.
6. Lain-lain (Decubitus / Flebitis) : Ada/Tidak Hari ke …………………

VII. Pemakaian Antimikroba

Waktu Pemberian
Tgl Jam Kategori Pemberian
Nama / Operasi
No pemberia pemberia
Jenis AB Pre Selama Post Profilaksi Pengobata
n n
OP OP Op s n

VIII. Diagnosis Akhir

1. Diagnosa Akhir : ………………………………………………………………………..
2. Tgl. pasien keluar rumah sakit : ………………………………………………………………………..
3. Cara pasien keluar rumah sakit : pulang / meninggal / pindah ke RS ………………………………….

Perawat Penanggung Jawab / Pengisi Formulir IPCN

( …………………………… ) ( …………………………… )

Ket :
*ASA : American Society of Aneshtesiologist (lihat di kartu Anesthesi)
*IDO : Infeksi Daerah Operasi
*ISK : Infeksi Saluran Kemih
*VAP : Ventilator Aquired Pneumonia (Pneumonia karena pemakaian ventilator)
*HAP : Hospital Aquired Pneumonia (Pneumonia tanpa pemakaian ventilator)
*IADP : Infeksi Aliran Darah Primer