FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TES HIV

Sebelum menanda tangani formulir persetujuan ini, harap mengetahui bahwa:

 Anda mempunyai hak untuk berpart isipasi didalam pemeriksaan dasar kerahasiaan.
 Anda mempunyai hak untuk menarik persetujuan dari tes HIV sebelum pemeriksaan
tersebut dilangsungkan.
b

Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut ini:
a. Keberadaan dan kegunaan dan testing HIV
b. Tujuan dan kegunaan dari tes HIV
c. Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan dari tes HIV
d. Keuntungan serta resiko dari tes HIV dan dari mengetahui hasil tes HIV saya
e. Pemahaman dari positif, negatif, false negative, false positif, dan hasil tes intermediate serta
dampak dari masa jendela
f. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan akan HIV

Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes HIV pemeriksaan HIV dengan ketentuan
bahwa hasil tersebut akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya seorang.
Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes HIV pemeriksaan untuk
mendiskusikan hasil hasil tes HIV saya dan cara-cara untuk mengurangi resiko untuk terkena HIV atau
menyebarluaskan kepada orang lain untuk waktu kedepannya.
Saya mengerti bahwa pelayanan saya pada klinik ini tidak akan mempengaruhi keputusan saya secara
negative tes HIV atau tidak menjalani tes HIV atau hasil dari tes HIV saya.
Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya ini telah diberikan jawaban yang
memuaskan saya.

Saya, dengan ini mengizinkan tes HIV/pemeriksaan HIV untuk dilaksanakan pada tanggal: / /20

Tanda Tangan Klien/Pasien Tanda Tangan Konselor

Nama Klien/Pasien Nama Konselor