FORMULIR

TES DAN KONSELING HIV

KEMENKES RI

NO REKAM MEDIS NIK

NO REGISTER

P-ormulir Registrant Konselin g don Tes HlV ( v'ersi 1.7.0} Page 1 of 2

 ” FORMULIR
”« ./ TES DAN KONSELING HIV
KEMENKES RI

NO REKAM MEDIS NIK

NO REGISTER

TANGGAL PEMBERIAN INFORMASI

t Kapan :
Ya Dimana :
PERNAH TES HIV SEBELUMNYA Hasil : Non Reaktif Reaktif Tidak tahu
(* coret yang tidak perlu)
Tidak

PSNYAKIT TERKAI7 PASIEN

(boleh diisi lebih dari satu} Diare LGV Toksoplasmosis IMS lainnya

Kandidiasis oralesovagial PCP Wasting syndrome Lainnya

TES ANTIBODI HIV

TANGGAL TES HIV (Tgl/BIn/Thn) JENIS TES HIV Rapid Test ELISA

HASIL TES R1 Nama Reagen :

HASIL TES R2 Nama Reagen :

........................................................
””””””””””””””””””” i”””
HASIL TES R3 Non Reaktif Reaktif t, Nama Reagen :

KESIMPULAN HASIL TEST HU Non Reaktif Reakfif Indeterminate

NOMORREG NAL PDP Tgl Masuk PDP ( dd/rnm /yyyy)
ST/ias 'tN%
TINDAX LAMUT ( TIPK ) Rujuk konseling Rujuk ke PDP dan PPIA
(boleh diisi lebih dari satu)
Rujuk ke

Bagaimana Status HIV Pasangan ? HIV (-) HIV (+) Tidak Tahu

TERIMA HASIL

TINDAK LANJUT ( KTS ) Konseling

(boleh diisi lebih dari satu) 1.Pasangan
Rujuk l‹e PPIA Rujuk ke Profesional 2.KeIuarga
3.Pencegahan positif
Rujuk ke Layanan PTRM Rujuk ke Rehab ke petugas pendukung 4.Kepatuhan minum obat
5. Paliatif
1. Komunitas
Rujuk ke Layanan LASS 6. Lain - lain
2. LSM (...................)
3. Kader

Pus

Form ulir Registrasi Konseling dan Tes HIV ( vers7 3.7.0g Page 2 of2
Form ulir Registrasi Konseling dan Tes HIV ( vers7 3.7.0g Page 2 of2