FORMULIR

TES DAN KONSELING HIV

KEMENKES RI

NO. REKAM MEDIS NIK

NO. REGISTER

DATA KLIEN
NAMA

ALAMAT

PROPINSI

KOTA/KABUPATEN

NAMA IBU KANDUNG

JENIS KELAMIN STATUS PERKAWINAN TANGGAL LAHIR

⃝ Laki-laki ⃝ Perempuan ⃝ Kawin ⃝ Belum Kawin ⃝ Cerai Hidup ⃝ Cerai Mat

UMUR ANAK TERAKHIR (Jika

STATUS KEHAMILAN Perempuan)
⃝ Trimester I ⃝ Trimester II ⃝ Trimester III ⃝ Tidak Hamil ⃝ Tidak Tahu Tahun
PENDIDIKAN TERAKHIR
⃝ Tidak Pernah Sekolah ⃝ SD Sederajatnya ⃝ SMP / Sederajatnya ⃝ SMA / Sederajatnya ⃝ Akademi / Perguruan Tin

PASANGAN KLIEN
PEKERJAAN ⃝ Tidak Bekerja ⃝ Bekerja, Jenis Perusahaan JIKA KLIEN PEREMPUAN
KLIEN PUNYA PASANGAN TETAP ? ⃝ Ya ⃝ Tidak
KELOMPOK BERESIKO JIKA KLIEN LAKI - LAKI
⃝ PS [ ⃝ Langsung ⃝ Tidak Langsung ] ⃝ Pelanggan PS PUNYA PASANGAN PEREMPUAN ? ⃝ Ya ⃝ T
⃝ Waria ⃝ Pasangan Risu ⃝ Penasun ⃝ Lainnya ⃝ Gay /LSL APAKAH PASANGAN HAMIL ? ⃝ Ya ⃝ Tidak ⃝

Lainnya bln/thn (diisi khusus PS dan Penasun) TANGGAL LAHIR PASANGAN

STATUS PASANGAN
STATUS KUNJUNGAN STATUS RUJUKAN 1. HIV (+) 2. HIV(-) 3. Tidak Diketahui ⃝
⃝ Datang Sendiri ⃝ Tempat Kerja ⃝ Kader
⃝ Dirujuk ⃝ Klp Dukungan ⃝ LSM
⃝ Pasangan ⃝ Lain - lain
POPULASI KHUSUS

KONSELING PRA TES isikan bila dilakukan konsling (KTS)

TANGGAL KONSELING PRA TES HIV
(TGL/Bln/Thn)

ALASAN TES HIV

(boleh diisi lebih dari satu) ⃝ Ingin tahu saja ⃝ Merasa beresiko ⃝ Mumpung grats ⃝ Tes Ulang (window period)
⃝ Untuk bekerja ⃝ Lainnya ⃝ Ada gejala tertentu ⃝ Akan menikah

MENGETAHUI ADANYA TES DARI ⃝ Brosur ⃝ Koran ⃝ TV ⃝ Petugas Kesehatan ⃝ Teman

(pilih satu yang paling dominan) ⃝ Petugas Outreach ⃝ Poster ⃝ Lay Konselor ⃝ Lainnya

KAJIAN TINGKAT RESIKO

KUNJUNGAN SEKS VAGINAL BERESIKO ⃝ Ya Kapan (tgl/bln/thn) ⃝ Tidak ANAL SEKS BERESIKO ⃝ Ya Kapan
HUBUNGAN PANGAN SUAMI ⃝ Ya Kapan (tgl/bln/thn) ⃝ Tidak TRANSFUSI DARAH ⃝ Ya Kapan

TRANSMISI IBU DAN ANAK ⃝ Ya Kapan (tgl/bln/thn) ⃝ Tidak ⃝ Lainnya (SEBUTKAN) ⃝…………………… Kapan :

PERIODE JENDELA (window periode) ⃝ Ya Kapan (tgl/bln/thn) ⃝ Tidak KESEDIAAN UNTUK TES

PERNAH TES HIV SEBELUMNYA ⃝ Ya Dimana

(coret yang tdak perlu) Hasil ⃝ Non Reaktf ⃝ Reaktf ⃝ Tidak tahu
⃝ Tidak
 RAHASIA

L LAHIR (tgl/bln/thn)

HIR (Jika Klien

an) JUMLAH ANAK KANDUNG
Orang

uruan Tinggi / Sederajatnya

⃝ Tidak

⃝ Tidak
idak ⃝ Tidak Tahu

TANGGAL TEST TERAKHIR PASANGAN

(tgl/bln/thn)

man

an (tgl/bln/thn) ⃝ Tidak
 (tgl/bln/thn) ⃝ Tidak

Kapan : (tgl/bln/thn)

⃝ Ya ⃝ Tidak

Kapan (tgl/bln/thn)
 FORMULIR INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengert tentang HIV-AIDS
memahami prosedur pemeriksaan dan tahu segala akibat yang mungkin tmbul dari
diketahuinya status HIV saya, serta diberikan konseling dengan baik maka saya :

Bersedia / Tidak bersedia diperiksa HIV

Saya menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa
hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan untuk tm
perawatan dan pengobatan. Saya menyetujui diambil darah untuk pemeriksaan
HIV & kemudian mendiskusikan kembali hasil tes dan cara - cara untuk
meningkatkan kualitas hidup terkait HIV-AIDS.

Saya dengan ini menyetujui tes HIV.

Tanda tangan / Cap Jempol Tanda Tangan