REGISTER PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama

Bulan:……………………… tahun………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kelompok Populasi
Khusus (Kode)
Konfirmasi tes HIV+ IO yang Terjadi Tanggal
Alasan Memenuhi
Tanggal Kunjungan Nomor Register Nasional dan Seks Entry Point Memenuhi
Nama dan Alamat Pasien Umur Syarat Medis untuk
Pertama Nomor Rekam Medis L/P (Kode) Syarat Medis
ART
untuk ART
Tanggal Tempat Kode Tgl.

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4

1
CD4:……../…...%

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4

2
CD4:……../…...%

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4

3
CD4:……../…...%

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4

4
CD4:……../…...%

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4

5
CD4:……../…...%

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4

6
CD4:……../…...%

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4

7
CD4:……../…...%

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4

8
CD4:……../…...%

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4

9
CD4:……../…...%

Stad Klinis: 1, 2, 3, 4

10
CD4:……../…...%

Entry point: 1-KIA; 2-Rawat Jalan; 3-Rawat Inap; 4-Praktek Swasta; 5-Jangkauan; 6-LSM; 7-Datang sendiri; 8-Lain2

Kelompok Populasi Khusus: 1-Penasun; 2-WPS (Wanita Pekerja Seks); 3-LSL; 4-Waria; 5-Pasien Koinfeksi TB-HIV; 6-Pasien Koinfeksi Hepatitis B-HIV; 7-ODHA dengan Pasangan Negatif; 8-Lainnya (CD4<350 / Stadium Klinis 3 atau 4 / Ibu Hamil)

IO: Tuberkulosis (TB); Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis cryptocococal (Cr); Pneumocystis Pneumonia (PCP); Cytomegalovirus (CMV);
Penicilliosis (P); Herpes zoster (Z); Herpes simpleks (S); Toxoplasmosis (T); Hepatitis (H); Lain2-uraikan
 12 13 14 15 16 17
Akhir follow-up sebelum mulai ART Kunjungan bulanan:
● sel kiri atas: tulis keterangan pasien (V=dgn datang berkunjung; A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=meninggal dunia);
● sel kanan atas: tulis status TB (1. Tidak ada gejala/tanda TB; 2. Suspek TB; 3. Dalam terapi TB; 4. Tidak diskrining)
Jumlah CD4 ● sel kiri bawah: tulis PPK (Y/T)
Tanggal Tgl. kunjungan
(% untuk Anak dan Tgl. Tgl. Rujuk ● sel kanan bawah: tulis PP INH (Y/T)
Mulai ART terakhir gagal
Ibu Hamil) meninggal Keluar
follow-up
bln.1 bln.2 bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12
Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

Pd 12 bulan

Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

Pd 12 bulan

Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

Pd 12 bulan

Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

Pd 12 bulan

Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

Pd 12 bulan

Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

Pd 12 bulan

Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

Pd 12 bulan

Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

Pd 12 bulan

Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

Pd 12 bulan

Pd saat kunj. pertama Pd 6 bulan

Pd 12 bulan
REGISTER ART
Bulan: ………………….. Tahun ……..
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Menerima ARV sebelumnya

Status

Jika Ya melalui PPIA

fungsional:
1 = Kerja,

Umur
Tgl Mulai Sex Alamat pasien dan no. Nama PMO dan no. Kelompok Populasi Jumlah CD4 (% utk
Nomor Register Nasional / Nomor Rekam Medis Nama Stad klinis pd saat mulai ART Berat badan (kg) Jumlah Viral Load
ART (L/P) telepon telepon Khusus anak dan ibu hamil)
2 = Ambulatori,
3=
Baring

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y
1
1 2
3 4 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y
2
1 2
3 4 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y
3
1 2
3 4 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y
4
1 2
3 4 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y
5
1 2
3 4 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y
6
1 2
3 4 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y
7
1 2
3 4 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y
8
1 2
3 4 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y
9
1 2
3 4 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y
10
1 2
3 4 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T

Kelompok Populasi Khusus: 1-Penasun; 2-WPS (Wanita Pekerja Seks); 3-LSL; 4-Waria; 5-Pasien Koinfeksi TB-HIV; 6-Pasien Koinfeksi Hepatitis B-HIV; 7-ODHA dengan Pasangan Negatif; 8-Lainnya (CD4<350 / Stadium Klinis 3 atau 4 / Ibu Hamil)
Alasan hanya untuk SWITCH: 8-Gagal pengobatan secara klinis; 9-Gagal pengobatan secara imunologis; 10-Gagal pengobatan secara virologis
Alasan STOP: 1-Toksisitas/efek samping; 2-Hamil; 3-Gagal pengobatan; 4-Adherence buruk; 5-Sakit/MRS; 6-Stok obat habis; 7-Pasien kekurangan biaya; 8-Keputusan pasien lainnya; 9-Lain-lain
Adherence ART: Tulis 1 (>95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 3 (< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari.
 16 17 18 19 20 21
Kunjungan bulanan:
● sel kiri atas: jika berkunjung, tulis adherence ART ( 1=>95%, 2=80-95%, 3=<80%)
Pemberian Nama Substitusi dgn ARV lini ke-1 Switch dengan ARV lini ke-2 Akhir follow-up dengan ART ● sel kanan atas: tulis keterangan pasien (T=dgn terapi/restart; S=stop, A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=meninggal dunia);
● sel kiri bawah: tulis status TB (1. Tidak ada tanda/gejala TB; 2. Suspek TB (rujuk ke klinik DOTS atau pemeriksaan sputum); 3. Dalam terapi TB; 4. Tidak dilakukan skrining)
PP INH Paduan ● sel kanan bawah: tulis PPK (Y/T)
Saat Mulai ART ART
(Y/T) Orisinal
Tgl gagal FU Tgl Rujuk
Tgl.
Tgl. subst. Alasan Paduan baru Tgl switch Alasan Paduan baru Tgl stop (kunjungan Keluar dgn mg.2 bln.1 bln.2 bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12
Meninggal
terakhir) ART